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GRA

§ 32 SGB VI: Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und bei sonstigen Leistungen

Änderungsdienst
veröffentlicht am

28.10.2024

Änderung

Klarstellung beziehungsweise Präzisierung im Abschnitt 5.2.1
Dokumentdaten
Stand11.10.2024
Erstellungsgrundlage in der Fassung des Zwölften Gesetzes zur Änderung des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (Bürgergeld-Gesetz) vom 16.12.2022 in Kraft getreten am 01.01.2023
Rechtsgrundlage

§ 32 SGB VI

Version011.00

Inhalt der Regelung

Die Vorschrift regelt die Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und bei onkologischen Nachsorgeleistungen als sonstige Leistungen zur Teilhabe.

Die Absätze 1 und 2 bestimmen Voraussetzungen, Höhe und Dauer der Zuzahlungsverpflichtung.

Absatz 3 regelt die Befreiung von der Zuzahlung für Bezieher von Übergangsgeld.

Absatz 4 enthält eine Ermächtigung für die Rentenversicherungsträger, Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung wegen unzumutbarer Belastung festzulegen.

Mit Absatz 5 wird klargestellt, dass Zuzahlungen den Anspruch auf Arbeitsentgelt im Sinne des Entgeltfortzahlungsgesetzes nicht beeinflussen.

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Voraussetzungen für die Zuzahlung

Die Pflicht zur Zuzahlung besteht bei stationären

nicht jedoch bei Präventionsleistungen, bei ambulanten Leistungen sowie bei ambulanter Reha-Nachsorge, stationären Beobachtungsmaßnahmen und Nach- beziehungsweise Kontrolluntersuchungen.

Qualität oder Erfolg der in Anspruch genommenen Leistung sind keine Kriterien für das Bestehen der Zuzahlungspflicht. So begründet beispielsweise auch eine nicht erfolgreiche Rehabilitation bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen eine Zuzahlungspflicht.

Die Zuzahlungsvorschriften gelten auch für durch den Rentenversicherungsträger zu erstattende selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 18 SGB IX.

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Personenkreis

Nach § 32 Abs. 1 SGB VI haben Versicherte und Rentner eine Zuzahlung zu leisten, die zum Zeitpunkt der Beantragung der Leistungen zur Rehabilitation das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Den Versicherten und Rentnern gleichgestellt sind Ehegatten oder Lebenspartner, die sonstige stationäre Leistungen in Anspruch nehmen (§ 32 Abs. 2 SGB VI), und Hinterbliebene, die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation allein wegen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 11 Abs. 3 SGB VI erhalten.

Bei Leistungen an Kinder von Versicherten oder Rentnern im Sinne der Kinderrehabilitation (§ 15a SGB VI) besteht keine Zuzahlungspflicht. Dies gilt auch, wenn das Kind das 18. Lebensjahr bereits vollendet hat.

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Dauer der Zuzahlung

Anwendung von § 3 Zuzahlungsrichtlinie

Die Zuzahlung ist zeitlich nicht begrenzt (§ 32 Abs. 1 S. 1 SGB VI). Die Rentenversicherungsträger haben jedoch eine Höchstdauer von 42 Tagen innerhalb eines Kalenderjahres festgelegt, vergleiche Abschnitt 3.3.

In Fällen der stationären Anschlussrehabilitation (AHB) oder einer Entwöhnungsbehandlung im Anschluss an die im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführte Entgiftung, die Zuzahlung nach § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI auf längstens 14 Tage begrenzt, vergleiche Abschnitt 3.1. Die für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bestehende Zuzahlungsdauer von längstens 28 Tagen (§ 40 Abs. 6 SGB V) gilt nicht für Rehabilitanden, die eine Anschlussrehabilitation durch die Rentenversicherung erhalten.

Die Zuzahlung beginnt mit dem Tag der Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung. Im Gegensatz zur Krankenversicherung werden Aufnahme- und Entlassungstag für die Zuzahlung zusammen als ein Tag gewertet. Für den Entlassungstag selbst besteht somit keine Zuzahlungsverpflichtung.

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Anschlussrehabilitation

Die Anschlussrehabilitation (AHB) ist eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung, die sich unmittelbar oder in einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließt. Sie wird nach besonderen Vorgaben eingeleitet und durchgeführt (Direkt- beziehungsweise Schnell-Einweisungsverfahren der Rentenversicherungsträger).

Der enge sachliche und zeitliche Zusammenhang beziehungsweise das Kriterium der Unmittelbarkeit ist noch bei einem Zeitraum von bis zu 14 Tagen zwischen Ende der Krankenhausbehandlung und Beginn der Anschlussrehabilitation gewahrt.

Dies schließt jedoch nicht aus, dass im Einzelfall dieser Zeitraum aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen auch überschritten werden kann, ohne dass der sachliche und zeitliche Zusammenhang verloren geht. Hierzu können nur Gründe zählen, die der Versicherte nicht selbst zu vertreten hat, zum Beispiel

  • vorübergehend fehlende Aufnahmekapazitäten in den Reha-Einrichtungen oder
  • sofortige Einleitung der AHB aus gesundheitlichen oder therapeutischen Gründen noch nicht, aber in Kürze möglich.

Entscheidend ist, dass die Zwischenphase sich dabei in einem angemessenen Rahmen hält. Wird die Leistung zur medizinischen Rehabilitation aus privaten Gründen nicht innerhalb von 14 Tagen begonnen, ist die Zuzahlung nicht auf 14 Tage zu begrenzen.

Im Falle einer Direktverlegung in eine Reha-Einrichtung (zum Beispiel bei einer Anschlussrehabilitation oder Entwöhnungsbehandlung) ist für den Verlegungstag die Zuzahlung an den Aufnehmenden, das heißt den Rentenversicherungsträger zu leisten.

Siehe Beispiel 12

Ist im Anschluss an eine ambulante Operation eine unmittelbar damit zusammenhängende Rehabilitation erforderlich, richtet sich die Zuzahlungspflicht ebenfalls nach § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI (AGDR 2/99, TOP 4).

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Entwöhnungsbehandlung

Die Ausführungen zur Anschlussrehabilitation (vergleiche Abschnitt 3.1) gelten auch für eine Entwöhnungsbehandlung im Anschluss an die im Rahmen der Krankenbehandlung durchgeführte Entgiftung (AGDR 3/96, TOP 7).

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Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen

Unter bestimmten Voraussetzungen sind im jeweiligen Kalenderjahr zu leistende Zuzahlungen an die gesetzliche Krankenversicherung oder die gesetzliche Rentenversicherung auf die jeweils aktuelle Zuzahlungspflicht anzurechnen. Dabei entsteht die Zuzahlungsverpflichtung mit dem Beginn der Rehabilitation und nicht erst zum Zeitpunkt der Erteilung eines Zuzahlungsbescheides. Eine nach der Rehabilitation entstandene Zuzahlungsverpflichtung kann demzufolge nicht berücksichtigt werden.

Bei medizinischer Rehabilitation ohne Besonderheiten (sogenannter "42-Tage-Fall", vergleiche Abschnitt 4) sind die Tage der Zuzahlung für vorhergehende Krankenhausaufenthalte an eine gesetzliche Krankenkasse oder für eine Rehabilitationsleistung einer Krankenkasse oder eines Rentenversicherungsträgers zu berücksichtigen und anzurechnen.

Siehe Beispiele 1 und 2

Handelt es sich um eine AHB beziehungsweise Entwöhnung nach Krankenhausbehandlung (sogenannter "14-Tage-Fall", vergleiche Abschnitt 4), sind die Tage der Zuzahlung für vorhergehende Krankenhausaufenthalte an eine gesetzliche Krankenkasse oder für eine Anschlussrehabilitation einer Krankenkasse oder eines Rentenversicherungsträgers zu berücksichtigen und anzurechnen.

Siehe Beispiele 3, 4, 15 und 18

Dies gilt auch bei jahresübergreifenden Sachverhalten, wenn ein Zusammenhang zwischen den Maßnahmen gesehen werden kann (zum Beispiel Krankenhausbehandlung im Dezember und Anschlussrehabilitation im Januar; AGDR 1/2010, TOP 8).

Siehe Beispiele 16 und 17

Eine Zuzahlung für andere Rehabilitationsleistungen („42-Tages-Fälle“) ist nur dann zu berücksichtigen, soweit zusammen mit den „14-Tages-Fällen“ 42 Tage überschritten werden (AGDR 3/1995, TOP 3).

Siehe Beispiele 13 und 14

Vom Anwendungsbereich der gegenseitigen Anrechnungsmöglichkeiten werden auch diejenigen Versicherten erfasst, die wegen Erreichens der Belastungsgrenzen nach § 62 Abs. 1 SGB V oder wegen einer (Zuzahlungs-) Vorauszahlung zu Beginn des Kalenderjahres an ihre Krankenkasse bereits für tatsächlich in Anspruch genommene Krankenhausaufenthalte von der Zuzahlung befreit waren. Sie werden den Versicherten gleichgestellt, die die Zuzahlung direkt an das Krankenhaus geleistet haben (AGDR 2/2006, TOP 7).

Die Berücksichtigung vorangegangener Krankenhaus- beziehungsweise Reha-Aufenthalte ergibt sich sowohl bei 14-Tages-Fällen als auch bei 42-Tages-Fällen. Da für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung die Zuzahlungsdauer maximal 28 Tage pro Kalenderjahr beträgt ( § 40 Abs. 6 SGB V ) ist zu beachten, dass bei 42-Tages-Fällen maximal 28 Tage angerechnet werden können.

Das Erreichen der Belastungsgrenzen ohne vorangegangene Krankenhaus- beziehungsweise Reha-Aufenthalte führt hingegen nicht zu einer fiktiven Anrechnung auf die Zuzahlungszeiträume der Rentenversicherung.

Siehe Beispiele 5, 6, 7 und 8

Ebenfalls nicht unter die Anrechnungsregelung fallen Zuzahlungen an die Krankenversicherung bei häuslicher Krankenpflege sowie für Heil- / Hilfsmittel und Verordnungen (§ 61 SGB V).

Bei Prüfung der Zuzahlungsverpflichtung ist auf die zeitliche Reihenfolge der erbrachten Leistungen abzustellen. Hat dabei der für die zeitlich später liegende Leistung zuständige Kostenträger die Zuzahlung erhalten, obwohl sie einem für eine vorausgegangene Leistung zuständigen Träger zustand, besteht die Zuzahlungsverpflichtung vorrangig gegenüber diesem (für die vorausgegangene Leistung zuständigen) Kostenträger.

Bei ununterbrochener Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI über den Jahreswechsel hinaus tritt für den laufenden Leistungsfall mit Beginn des neuen Kalenderjahres keine neue Zahlungspflicht ein.

Siehe Beispiel 9

Sofern bei Jahreswechsel die Zuzahlungsdauer im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI noch nicht erschöpft ist, ist die noch fehlende Zeit im neuen Kalenderjahr anzusetzen.

Siehe Beispiel 10

Wird im neuen Kalenderjahr erneut eine Rehabilitationsleistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI erforderlich, so ist nur die während desselben Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.

Siehe Beispiel 11

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Unterbrechungen der Rehabilitation

Wird eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation wegen einer interkurrenten (hinzutretenden akuten und sofort behandlungsbedürftigen) Zwischenerkrankung (zum Beispiel grippaler Infekt oder Blinddarmentzündung) unterbrochen, ist für die Zeit der Unterbrechung keine Zuzahlung zu leisten. Bei Fortsetzung der Rehabilitation besteht eine neue Zahlungspflicht. Beide Teile der Leistung sind jedoch als Einheit zu betrachten.

Wird eine Verlegung in ein Krankenhaus erforderlich, ist die Zuzahlung für den Verlegungstag nur einmal zu zahlen, und zwar an das aufnehmende Krankenhaus.

Bei der Rückverlegung ist die Zuzahlung für den Rückverlegungstag an den Rehabilitationsträger zu leisten.

Eine Beurlaubung oder Familienheimfahrt gilt nicht als Unterbrechungstatbestand; auch für diese Tage besteht grundsätzlich eine Verpflichtung zur Zuzahlung.

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Höhe der Zuzahlung

Die Höhe der Zuzahlung richtet sich in entsprechender Anwendung der Zuzahlungs-regelungen für die gesetzliche Krankenversicherung nach § 40 Abs. 5 SGB V (42-Tages-Fall) oder § 40 Abs. 6 SGB V (14-Tages-Fall) in Verbindung mit § 61 S. 2 SGB V.

Eine Reduzierung des täglichen Zuzahlungsbetrages ist im Rahmen der "Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung" möglich, vergleiche Abschnitt 5.

Maßgebend sind die Verhältnisse zum Zeitpunkt der Antragstellung. Ändern sich bis zum Beginn der Reha-Leistung die Verhältnisse zugunsten des Betroffenen, kann sich die Höhe der Zuzahlung ebenfalls noch ändern, vergleiche Abschnitt 5.3.

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Befreiung von der Zuzahlung

Das Gesetz ermöglicht eine Befreiung von der Zuzahlungspflicht. Dabei ist zwischen der Befreiung von Amts wegen und der Befreiung auf Antrag zu unterscheiden.

Kraft Gesetzes sind Versicherte oder Rentner von der Zuzahlung befreit, wenn sie bereits die volle Anzahl an Kalendertagen zugezahlt haben (unabhängig von der Zuzahlungshöhe) oder tatsächlich Übergangsgeld ohne zusätzliches Erwerbseinkommen beziehen (§ 32 Abs. 3 SGB VI, § 1 Zuzahlungsrichtlinie).

Die Versicherten müssen Übergangsgeld tatsächlich beziehen. Kommt das Übergangsgeld aufgrund der Anrechnung von Einkommen nicht zur Auszahlung, besteht grundsätzlich Zuzahlungspflicht.

Nach § 32 Abs. 4 SGB VI liegt es im Ermessen des Rentenversicherungsträgers, unter welchen Voraussetzungen von der Zuzahlung abgesehen werden kann, wenn sie für den Versicherten oder Rentner eine unzumutbare finanzielle Belastung darstellen würde.

Hierzu orientieren sich die Rentenversicherungsträger an ihren einheitlichen "Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe" (AGDR 3/2017, TOP 15, vergleiche Abschnitte 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 und 5.5).

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Befreiung von Amts wegen (§ 1 Zuzahlungsrichtlinie)

Anwendung von § 1 Zuzahlungsrichtlinie

Eine Zuzahlung zu den in Anspruch genommenen stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder sonstigen Leistungen ist von Versicherten und Rentnern nicht zu leisten,

  • die bei Antragstellung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder
  • die ein ungekürztes Übergangsgeld erhalten (Beachte: Die Versicherten müssen Übergangsgeld tatsächlich beziehen. Dies gilt für Personen, die Übergangsgeld in Höhe des Arbeitslosengeldes (§ 21 Abs. 4 SGB VI) erhalten. Von der Zuzahlung befreit sind auch Bezieher von Arbeitslosengeld II oder Bürgergeld, die dem Grunde nach einen Anspruch auf Übergangsgeld haben (§ 25 SGB II). Versicherte, die neben dem Übergangsgeld noch zusätzlich Erwerbseinkommen beziehen {dies kann zum Beispiel bei Mehrfachbeschäftigten der Fall sein}, sind nicht von Amts wegen befreit; hier ist die Befreiung nur auf Antrag möglich.),
  • aus deren Versicherung Leistungen für Kinder erbracht werden (Onkologische Rehabilitation nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI; Kinderrehabilitation nach § 15a SGB VI), auch wenn die Kinder das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Eine Befreiung von der Zuzahlungspflicht ist auch ohne einen entsprechenden Antrag des Versicherten/Rentners möglich, wenn nach Aktenlage und ohne weitere Ermittlungen durch den Rentenversicherungsträger offenkundig ist, dass die Voraussetzungen für eine vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlungspflicht vorliegen.

Eine vollständige Befreiung von der Zuzahlungspflicht ist danach insbesondere bei Bezug von Hilfen zum Lebensunterhalt beziehungsweise Leistungen zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder Leistungen zur Grundsicherung nach dem SGB II, unabhängig von der Art und Höhe dieser Leistungen, möglich. Dies gilt auch, wenn Arbeitslosengeld II oder Bürgergeld lediglich als Aufstockung zu einem gleichzeitig bezogenen Arbeitsentgelt gezahlt wird; in diesen Fällen ist von einem Fortbestehen der Bedürftigkeit im Sinne des SGB II auszugehen.
Ebenso können Einkommensunterlagen des Arbeitsgebers zum Übergangsgeld herangezogen werden (sofern nicht ohnehin bereits eine Befreiung von der Zuzahlung aufgrund des Übergangsgeldbezugs erfolgt), wenn der Bezug weiterer Einkünfte unwahrscheinlich ist.

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Befreiung auf Antrag (§ 2 Zuzahlungsrichtlinie)

Anwendung von § 2 Zuzahlungsrichtlinie

Bei der Befreiung auf Antrag wird unterschieden zwischen der vollständigen und der teilweisen Befreiung.

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Vollständige Befreiung (§ 2 Abs. 1 der Richtlinien)

Auf Antrag werden von der Zuzahlungspflicht vollständig befreit Versicherte und Rentner, deren monatliches Nettoerwerbseinkommen beziehungsweise Erwerbsersatzeinkommen 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV nicht übersteigt. Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen sind zusammenzurechnen.

Erwerbseinkommen im Sinne der Richtlinien sind Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen.

Das Nettoarbeitsentgelt ist das um die gesetzlichen Abzüge (Lohnsteuer und Kirchensteuer, Solidaritätszuschlag sowie Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung) verminderte Bruttoarbeitsentgelt einschließlich der Sachbezüge, jedoch ohne einmalig gezahltes Arbeitsentgelt und ohne gegebenenfalls gezahltes und in der Lohnsteueranmeldung abgesetztes Kindergeld.

Hinweis:

Hinsichtlich der Ermittlung des Netto-Erwerbseinkommens eines Selbständigen wird auf die GRA zu § 72 SGB IX verwiesen.

Als Erwerbsersatzeinkommen (maßgebend sind die Nettobeträge) gelten

  • das Krankengeld, das Krankentagegeld (nicht das Krankenhaustagegeld) einer privaten Versicherung, das Verletztengeld, das Versorgungskrankengeld, das Mutterschaftsgeld, das Übergangsgeld, das Kurzarbeitergeld, das Arbeitslosengeld, das Insolvenzgeld und vergleichbare Leistungen sowie - für Geburten ab 2007 - das Elterngeld oberhalb des anrechnungsfreien Mindestbetrages von 300,00 EUR (AGDR 2/2009, TOP 6),
  • nachfolgende Einkünfte aus betrieblicher und privater Versicherung sind als Erwerbsersatzeinkommen nach § 18a Abs. 3 Nr. 9 und 10 SGB IV zu berücksichtigen (AGDR 2/2003, TOP 7),
    • Renten wegen Alters oder verminderter Erwerbsfähigkeit, die aus Anlass eines Arbeitsverhältnisses zugesagt worden sind,
    • Renten wegen Alters oder verminderter Erwerbsfähigkeit aus privaten Lebens- und Rentenversicherungen, allgemeinen Unfallversicherungen sowie sonstigen privaten Versorgungsrenten,
    • Einnahmen aus Altersvorsorgeverträgen, die nach § 10a EStG oder Abschnitt XI des Einkommenssteuergesetzes gefördert wurden (AGTH 1/2022, TOP 15),
  • während einer Altersteilzeit gezahlte steuerfreie Aufstockungsbeträge nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 AltTZG (AGDR 3/2014, TOP 8).
  • Renten der Rentenversicherung wegen Alters oder verminderter Erwerbsfähigkeit (Rentenzuschläge nach § 307j SGB VI sind nicht als Erwerbsersatzeinkommen zu berücksichtigen), Altersrenten und Renten wegen Erwerbsminderung der Alterssicherung der Landwirte an ehemalige Landwirte oder mitarbeitende Familienangehörige, die Erziehungsrente, die Knappschaftsausgleichsleistung, das Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Bergbaus und Leistungen nach den §§ 27, 28 SVAG-Saar,
  • die Verletztenrente der Unfallversicherung, soweit sie den Betrag übersteigt, der bei gleichem Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit als Grundrente nach § 31 BVG in Verbindung mit § 84a S. 1 und 2 BVG gezahlt würde; eine Kürzung oder ein Wegfall der Verletztenrente wegen Anstaltspflege oder Aufnahme in ein Alters- oder Pflegeheim bleibt unberücksichtigt; bei einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 20 vom Hundert ist ein Betrag in Höhe von zwei Dritteln, bei einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10 vom Hundert ist ein Betrag in Höhe von einem Drittel der Mindestgrundrente anzusetzen,
  • das Ruhegehalt und vergleichbare Bezüge aus einem öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnis oder aus einem versicherungsfreien Arbeitsverhältnis mit Anspruch auf Versorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen sowie vergleichbare Bezüge aus der Versorgung der Abgeordneten,
  • das Unfallruhegehalt und vergleichbare Bezüge aus einem öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnis oder aus einem versicherungsfreien Arbeitsverhältnis mit Anspruch auf Versorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen sowie vergleichbare Bezüge aus der Versorgung der Abgeordneten,
  • Renten der öffentlich-rechtlichen Versicherungs- oder Versorgungseinrichtungen bestimmter Berufsgruppen wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Alters,
  • der Berufsschadensausgleich nach § 30 Abs. 3 bis 11 BVG und anderen Gesetzen, die die entsprechende Anwendung der Leistungsvorschriften des Bundesversorgungs-gesetzes vorsehen.
  • Der Gründungszuschuss nach § 93 SGB III als auch der Gründungszuschuss nach § 49 Abs. 3 Nr. 6 SGB IX sind als vergleichbare Leistungen nach § 18a Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB IV zu werten (FAR 2/2018, TOP 7). Dabei ist der in Höhe des Arbeitslosengeldes gezahlte Betrag zu berücksichtigen, nicht jedoch die monatliche Pauschale von 300,00 EUR.

Näheres ergibt sich aus § 18a Abs. 3 SGB IV. Nettoerwerbsersatzeinkünfte sind jeweils die Beträge, die sich abzüglich der gegebenenfalls durch den Betroffenen zu tragenden, um eventuelle Beitragszuschüsse geminderten Beiträge/Beitragsanteile zur Bundesagentur für Arbeit und zur sonstigen Sozialversicherung oder für eine private Kranken- und Pflege-versicherung ergeben (hierzu zählen nicht Beiträge für eine private Zusatzversicherung).

Kinderzuschuss, Kinderzulage und vergleichbare kindbezogene Leistungen (zum Beispiel das frühere Erziehungsgeld) bleiben außer Betracht.

Auf Antrag werden ferner Versicherte und Rentner befreit, die Hilfe zum Lebensunterhalt beziehungsweise Leistungen zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII oder Leistungen zur Grundsicherung nach dem SGB II beziehen, unabhängig von Art und Höhe dieser Leistungen. Dies gilt auch, wenn Arbeitslosengeld II oder Bürgergeld lediglich als Aufstockung zu einem gleichzeitig bezogenen Arbeitsentgelt gezahlt wird; in diesen Fällen ist von einem Fortbestehen der Bedürftigkeit im Sinne des SGB II auszugehen.

Bei der Ermittlung des Nettoerwerbseinkommens sind Pfändungen des Erwerbseinkommens nicht zu berücksichtigen. Zum Nettoerwerbseinkommen gehören somit auch die aufgrund einer Pfändung einbehaltenen Beträge. Der Versicherte kann über die einzubehaltenden Beträge zwar nicht verfügen; dies belastet ihn aber nicht nur während der Zeit der stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern generell und solange die Pfändung andauert.

Versicherte, die kein Erwerbseinkommen/Erwerbsersatzeinkommen beziehen, sind von der Zuzahlung vollständig befreit (zum Beispiel Hausfrauen/Hausmänner).

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Teilweise Befreiung (§ 2 Abs. 2 der Richtlinien)

Eine teilweise Befreiung gemäß der Zuzahlungstabelle der Rentenversicherungsträger in der jeweils geltenden Fassung kommt in Betracht für Versicherte,

  • die ein Kind (§ 32 Abs. 1, 3 bis 5 EStG) haben beziehungsweise die ein Stiefkind (§ 56 Abs. 2 Nr. 1 SGB I) in ihren Haushalt aufgenommen haben,
  • die pflegebedürftig sind, wenn ihr Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG), mit dem sie in häuslicher Gemeinschaft leben, sie pflegt und deswegen eine Erwerbstätigkeit nicht ausübt, oder
  • deren Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des LPartG, mit dem sie in häuslicher Gemeinschaft leben, pflegebedürftig ist und keinen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat.

Die maßgebenden Kriterien entsprechen denen des § 66 Abs. 1 S. 3 Nr. 1 SGB IX. Zu deren näherer Definition wird auf die GRA zu § 66 SGB IX, Abschnitt 3, verwiesen.

Sie hat zu erfolgen, wenn das monatliche Netto-Erwerbseinkommen oder Netto-Erwerbsersatzeinkommen der Versicherten oder Rentner 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße übersteigt und 60 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nicht erreicht. Die teilweise Befreiung erfolgt in Stufen im Abstand von jeweils 4 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße. Den Stufen werden feste Zuzahlungsbeträge beginnend mit 5,00 Euro zugeordnet, die sich je Stufe um einen Euro erhöhen.

Die Höhe der Zuzahlung bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen ist der jeweiligen Zuzahlungstabelle in Aktuelle Werte "Zuzahlung § 32 SGB VI" zu entnehmen. Bei der Ermittlung der Höhe des zu leistenden Zuzahlungsbetrages sind Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen zusammenzurechnen.

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Unzumutbare Belastung

Bei Versicherten mit Erwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen ist grundsätzlich von einer ins Einzelne gehenden Prüfung der wirtschaftlichen und Vermögensverhältnisse abzusehen. Sie erstreckt sich lediglich auf die genannten Einnahmen des Versicherten oder Rentners (vergleiche Abschnitt 5.2.1); hier dienen in der Folge die Zuzahlungsrichtlinien der Beurteilung der Zuzahlungsverpflichtung und der Gleichbehandlung vergleichbarer Sachverhalte.

Der unbestimmte Rechtsbegriff der "unzumutbaren Belastung" kann jedoch bei einzelnen Fallgestaltungen eine Ermessensentscheidung des Leistungsträgers mit Orientierung an den individuellen Einkommens- beziehungsweise Vermögensverhältnissen erfordern.

Die Rentenversicherungsträger haben für den unbestimmten Rechtsbegriff der "unzumutbaren Belastung" in den Zuzahlungsrichtlinien festgelegt, wann der Versicherte von der Zuzahlungspflicht befreit werden kann. Die Beurteilung der Zuzahlungspflicht erfolgt grundsätzlich in Anwendung der Zuzahlungsrichtlinien.

Die Zuzahlungsrichtlinien regeln jedoch nicht abschließend, wann eine Zuzahlung den Versicherten unzumutbar belastet. So muss je nach Fallgestaltung einzelfallbezogen Ermessen ausgeübt und gegebenenfalls unter Berücksichtigung der besonderen Umstände des Einzelfalles und im Rahmen einer Interessensabwägung eine von den Richtlinien abweichende Entscheidung getroffen werden.

Ein Versicherter kann dann, auch wenn er nach den Zuzahlungsrichtlinien nicht von der Zuzahlung zu befreien ist, in Einzelfällen aufgrund seiner wirtschaftlichen Situation von der Zuzahlung befreit werden.

Eine unzumutbare Belastung kann insbesondere dann vorliegen, wenn der Versicherte Mehrbelastungen aufgrund einer schweren Krankheit/Schwerbehinderung oder aufgrund von geleisteten Unterhaltszahlungen hat.

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Maßgebender Zeitpunkt für die Befreiung von der Zuzahlung (§ 4 Zuzahlungsrichtlinie)

Anwendung von § 4 Zuzahlungsrichtlinie

Maßgebend sind grundsätzlich die Verhältnisse im Kalendermonat vor Beantragung der Rehabilitation. Das gilt auch in den Fällen, in denen zum Zeitpunkt der Antragstellung ein die Befreiung von der Zuzahlung begründendes Kind im Sinne von § 32 Abs. 1, 3 bis 5 EStG zu berücksichtigen ist, im Laufe der Reha-Leistung diese Voraussetzung jedoch entfällt.

Verringern sich bis zur Aufnahme in die Reha-Einrichtung die Einkommensverhältnisse, ist auf Antrag des Versicherten auf die Verhältnisse (Einkommen und Bezugsgröße) im Kalendermonat vor Beginn der Rehabilitation abzustellen (AGDR 3/2019, TOP 15).

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Zuzahlung für Ehegatten oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) bei sonstigen Leistungen zur Rehabilitation (§ 5 Zuzahlungsrichtlinie)

Anwendung von § 5 Zuzahlungsrichtlinie

Bei sonstigen Leistungen für Ehegatten/Lebenspartner im Sinne des LPartG sind bei der Prüfung der Befreiung von der Zuzahlung die wirtschaftlichen Verhältnisse des Versicherten oder Rentners maßgebend, nicht die der Ehegatten/Lebenspartner im Sinne des LPartG.

Dagegen sind für die Anrechnung nach § 32 Abs. 1 S. 3 SGB VI und § 3 S. 2 Zuzahlungsrichtlinie ausschließlich die Tage der Krankenhausbehandlung beziehungsweise einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation beziehungsweise einer stationären sonstigen Leistung zur Teilhabe des Ehegatten oder Lebenspartners zu berücksichtigen. Vom Versicherten/Rentner dafür geleistete Zuzahlungen finden somit keine Anrechnung (AGDR 3/2014, TOP 8 und AGDR 3/2015, TOP 4).

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Befreiung von der Zuzahlung für Diakonissen und Ordensangehörige

Die Befreiung von der Zuzahlung für Diakonissen und Ordensangehörige ist davon abhängig, ob sie in mutterhauseigenen oder fremden Einrichtungen tätig sind.

Bei Tätigkeit in mutterhauseigenen Einrichtungen ist der nach Art und Umfang der Tätigkeit bemessene, für das Mutterhaus vermögenswerte Vorteil als Arbeitsentgelt im Sinne der Einkommensanrechnung maßgebend.

Da jedoch der genaue wirtschaftliche Wert der Tätigkeit einer Diakonisse/Ordensangehörigen in gemeinschaftseigenen Einrichtungen kaum bezifferbar ist, werden als anrechenbare Beträge diejenigen Bezüge gewertet, die der Diakonisse/Ordensangehörigen neben dem freien Unterhalt persönlich zur Verfügung stehen (zum Beispiel Taschengeld, Wert der Dienstbekleidung, Beitrag zur Sozialversicherung). Für diesen Personenkreis kommt es daher in der Regel zur Zahlung von Übergangsgeld und demnach auch zu einer Befreiung von der Zuzahlung. Wird kein Übergangsgeld bezogen, so ist zu prüfen, ob eine Befreiung von der Zuzahlung nach den Richtlinien (vergleiche Abschnitt 5.2) in Betracht kommt.

Fremde Einrichtungen zahlen nach dem Gestellungsvertrag während der Rehabilitation die Vergütung der Diakonissen an das Mutterhaus weiter, sodass kein Übergangsgeld gezahlt wird. Insoweit sind Diakonissen nicht anders zu behandeln, als jeder andere Arbeitnehmer auch. Jedoch ist bei ihnen zu prüfen, ob eine Befreiung von der Zuzahlung nach den Richtlinien (vergleiche Abschnitt 5.2) in Betracht kommt.

Maßgebend ist die Vergütung, die das Mutterhaus von der fremden Einrichtung aus dem Gestellungsvertrag erhält.

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Verhältnis zu arbeitsrechtlichen Vorschriften

Diese Vorschrift stellt sicher, dass der Anspruch des Versicherten auf Entgeltfortzahlung im Sinne des Entgeltfortzahlungsgesetzes während der Rehabilitation durch die Zuzahlung nicht berührt wird. Damit gilt die stationäre Rehabilitation der Rentenversicherung trotz einer gegebenenfalls zu leistenden Zuzahlung als "volle Kostenübernahme" im Sinne arbeitsrechtlicher Vorschriften. Auswirkungen auf den Fortzahlungsanspruch der Arbeitnehmer auf das Arbeitsentgelt nach §§ 3, 9 EFZG ergeben sich nicht.

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Auftragsgeschäfte zu Lasten der Krankenkassen

Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die die Rentenversicherung für eine Krankenkasse als Auftragsgeschäft durchführt, findet § 32 SGB VI keine Anwendung. Die Verpflichtung zur Zuzahlung prüft in diesen Fällen die Krankenkasse.

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Berücksichtigung von Zuzahlungen bei Erstattungsansprüchen

Im Zusammenhang mit Erstattungsansprüchen ist wie folgt zu verfahren:

Ist der Rentenversicherungsträger erstattungsberechtigt, sind nur die tatsächlich entstandenen Kosten (Reha-Kosten, Übergangsgeld, Reisekosten, Kinderbetreuungskosten und Ähnliches, jedoch ohne Verwaltungskosten) geltend zu machen. Vom Versicherten gezahlte Zuzahlungsbeträge werden von der Gesamterstattungssumme als Einnahme abgezogen. Dem erstattungspflichtigen Leistungsträger ist zugleich mitzuteilen, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe eine Zuzahlung geleistet wurde. Hat der Versicherte die Zuzahlung bisher nur teilweise geleistet, ist der gezahlte Teilbetrag von der Gesamterstattungssumme abzuziehen. Nach Zahlung des Restbetrages ist dieser dem Erstattungspflichtigen nachträglich zu überweisen.

Wurde trotz Zuzahlungsverpflichtung bisher keine Zuzahlung geleistet, ist die Forderung in voller Höhe ohne Abzug des Zuzahlungsbetrages aufzugeben. Wird später die Zuzahlung geleistet, ist dieser Betrag dem erstattungspflichtigen Leistungsträger nachträglich zu überweisen.

Ist der Rentenversicherungsträger erstattungspflichtig, ist davon auszugehen, dass der erstattungsberechtigte Leistungsträger die Zuzahlung geprüft hat, sodass eine eventuelle Zuzahlungsverpflichtung nicht neu festzustellen ist.

Es gilt regelmäßig § 16 Abs. 3 SGB IX; der Umfang der Erstattung richtet sich nach den für den erstattungsberechtigten Träger geltenden Rechtsvorschriften und insofern nach dem bezifferten Erstattungsanspruch.

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Verjährung des Anspruchs

Generell unterliegt der Anspruch des Rentenversicherungsträgers auf Zuzahlung in Gesetzesanalogie zu § 25 Abs. 1 S. 1 SGB IV sowie in Rechtsanalogie zu § 45 SGB I, §§ 27 Abs. 2, 25 Abs. 1 S. 1 SGB IV, §§ 50 Abs. 4, 113 Abs. 1 SGB X der Verjährung in vier Jahren nach Ende des Kalenderjahres der Fälligkeit, nicht aber der dreißigjährigen Verjährungsfrist des § 25 Abs. 1 S. 2 SGB IV.

Die Zuzahlungspflicht nach § 32 SGB VI wird durch Verwaltungsakt (Zuzahlungsbescheid) mit Bindungswirkung konkretisiert.

Als "Verwaltungsakt zur Durchsetzung des Anspruchs" im Sinne des § 52 Abs. 1 SGB X ist dieser Bescheid jedoch nicht anzusehen, weshalb es regelmäßig nicht zur "Unterbrechung" der Verjährung und damit auch nicht zur dreißigjährigen Verjährungsfrist nach § 52 Abs. 2 SGB X kommt.

Es ist noch ein Feststellungs- bzw. Durchsetzungsbescheid erforderlich, der die Verjährung hemmt (BSG vom 04.03.2021, AZ: B 11 AL 5/20 R, AGVR 2/2022, TOP 4).

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Einziehung der Zuzahlung nach dem Tode des Versicherten

Derartige Fälle sind in Anwendung des § 76 Abs. 2 Nr. 2 und 3 SGB IV unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles zu beurteilen.

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Verzinsung von Zuzahlungsforderungen bei Stundung

Nach § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB IV kann der Anspruch auf Zuzahlung gestundet werden, wenn die Einziehung mit erheblichen Härten für den Betroffenen verbunden wäre und der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird. Es wird davon ausgegangen, dass wegen der schon in § 32 Abs. 4 SGB VI enthaltenen Härteregelung die Voraussetzungen für eine Stundung nur in seltenen Fällen gegeben sind. Wird dennoch ein Stundungsantrag gestellt und sind die Voraussetzungen des § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB IV gegeben, so ist dem Betroffenen eine Ratenzahlung bis zu 6 Monaten einzuräumen. Mit Rücksicht auf den Arbeitsaufwand, der mit einer Zinsberechnung verbunden wäre, ist von der Berechnung von Zinsen abzusehen.

In allen anderen Fällen der Nichtzahlung entfällt eine Zinsberechnung mangels Rechtsgrundlage.

Beispiel 1: Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Krankenhausbehandlung vom 24.03.2014 bis 12.04.2014 20 Tage

Zuzahlung an Krankenkasse vom 24.03.2014 bis 12.04.2014 20 Tage

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 1 SGB VI vom 17.06.2014 bis 20.07.2014 33 Reha-Tage

Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger vom 17.06.2014 bis 08.07.2014 22 Tage

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Beispiel 2: Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen bei Jahreswechsel

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Krankenhausbehandlung vom 24.03.2014 bis 22.04.2014 30 Tage

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 1 SGB VI vom 15.12.2014 bis 26.01.2015 42 Reha-Tage

Zuzahlung an Krankenkasse vom 24.03.2014 bis 20.04.2014 28 Tage

Zuzahlung an Rentenversicherungsträger vom 15.12.2014 bis 28.12.2014 14 Tage

Zuzahlung für Kalenderjahr 2014 begrenzt auf 42 Tage

Ist die Höchstzahl der Zuzahlungstage bereits im alten Kalenderjahr erreicht, so tritt bei einer Reha-Leistung, die über den Jahreswechsel hinweg andauert keine neue Zuzahlungspflicht für die Zeit im neuen Kalenderjahr ein („einheitlicher Leistungsfall“).

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Beispiel 3: Anrechnung von Zuzahlungen in AHB-Fällen

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Krankenhausbehandlung vom 15.07. bis 23.07.2014 9 Tage

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI vom 06.08. bis 27.08.2014 21 Reha-Tage

Lösung:

Zuzahlung an Krankenkasse vom 15.07. bis 23.07.2014 9 Tage

Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger vom 06.08. bis 10.08.2014  5 Tage

Zuzahlung insgesamt 14 Tage

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Beispiel 4: Anrechnung von Zuzahlungen in AHB-Fällen

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Krankenhausbehandlung vom 01.12.2014 bis 22.12.2014 22 Tage

Zuzahlung an Krankenkasse vom 01.12.2014 bis 22.12.2014 22 Tage

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI vom 02.01.2015 bis 23.01.2015 21 Reha-Tage

Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger entfällt

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Beispiel 5: Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen an die Krankenversicherung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Der Versicherte hat zu Beginn des Kalenderjahres die Zuzahlungsvorauszahlung für das laufende Kalenderjahr an die Krankenversicherung geleistet und daraufhin eine Bescheinigung über die Befreiung von der Zuzahlung erhalten.

Im weiteren Jahresverlauf nimmt er an einer Reha-Leistung der Rentenversicherung teil.

Lösung:

Eine Befreiung von der Zuzahlung in der Rentenversicherung kann nicht vorgenommen werden, da nicht zugleich auch fiktiv anrechenbare Krankenhaustage vorhanden sind.

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Beispiel 6: Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen an die Krankenversicherung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Der Versicherte hat die Zuzahlungsvorauszahlung für das laufende Kalenderjahr geleistet und eine Befreiungsbescheinigung von der Krankenkasse erhalten.

Im weiteren Verlauf des Kalenderjahres befand sich der Versicherte 12 Tage in einer Krankenhausbehandlung. Eine Zuzahlung hat er hierfür nicht geleistet, da die Zuzahlungspflicht bereits mit der Vorauszahlung abgegolten war.

Im selben Kalenderjahr nimmt er an einer Reha-Leistung der Rentenversicherung teil.

Lösung:

Für die Rehabilitation der Rentenversicherung müsste der Versicherte grundsätzlich die volle Zuzahlung leisten, da anrechnungsfähige tatsächlich geleistete Zuzahlungsbeträge für die Krankenhausbehandlung nicht vorliegen. Für die Zuzahlung der Rentenversicherung werden die 12 Krankenhaustage jedoch fiktiv angerechnet, sodass der Versicherte lediglich eine Restzuzahlung zu leisten hat.

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Beispiel 7: Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen an die Krankenversicherung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Der Versicherte hat zu Beginn des laufenden Kalenderjahres keine Zuzahlungsvorauszahlung an die Krankenversicherung geleistet, sondern aufgrund des Erreichens der Höchstgrenze/Belastungsgrenze nach § 62 SGB V eine Befreiung von der Zuzahlung erhalten.

Die Reha-Leistung der Rentenversicherung wird erst nach der Befreiung von der Zuzahlung durch die Krankenversicherung durchgeführt.

Lösung:

Eine Befreiung von der Zuzahlung in der Rentenversicherung kann nicht vorgenommen werden, da keine anrechenbaren Krankenhaustage vorliegen.

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Beispiel 8: Anrechnung vorangegangener Zuzahlungen an die Krankenversicherung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Der Versicherte befand sich 12 Tage in einer Krankenhausbehandlung. Wegen des Erreichens der Höchstgrenze/Belastungsgrenze nach § 62 SGB V wird er im Laufe des Kalenderjahres unter anderem wegen den geleisteten Zuzahlungsbeträgen ab dem 10. Tag der Krankenhausbehandlung von der Zuzahlung befreit.

Die Reha-Leistung der Rentenversicherung wird erst nach Befreiung von der Zuzahlung durch die Krankenversicherung durchgeführt.

Lösung:

Das Erreichen der Belastungsgrenze mit vorangegangenem Krankenhaus-Aufenthalt führt zu einer Anrechnung der gesamten Dauer der Krankenhausbehandlung auf die Zuzahlungszeiträume der Rentenversicherung. Für die Zuzahlung der Rentenversicherung können somit 12 Tage Krankenhausbehandlung angerechnet werden, sodass der Versicherte lediglich eine Restzuzahlung zu leisten hat.

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Beispiel 9: Jahreswechsel/Einheitliche Leistungsfälle

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI vom 17.12.2014 bis 07.01.2015

Grundsätzliche Zuzahlung vom 17.12.2014 bis 30.12.2014 14 Tage

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Beispiel 10: Jahreswechsel/Einheitliche Leistungsfälle

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB VI vom 22.12.2014 bis 12.01.2015

Grundsätzliche Zuzahlung vom 22.12.2014 bis 31.12.2014 10 Tage

und vom 01.01.2015 bis 04.01.2015 4 Tage

Zuzahlung insgesamt 14 Tage

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Beispiel 11: Jahreswechsel/Einheitliche Leistungsfälle

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Krankenhausbehandlung vom 25.12.2014 bis 10.01.2015 17 Tage

Krankenhausbehandlung vom 27.02.2015 bis 03.03.2015 5 Tage

Reha-Leistung im Sinne von § 32 Abs. 1 S. 2 SGB V vom 17.03.2015 bis 07.04.2015 21 Reha-Tage

Zuzahlung an Krankenkasse vom 25.12.2014 bis 31.12.2014 7 Tage

vom 01.01.2015 bis 10.01.2015 10 Tage

vom 27.02.2015 bis 03.03.2015 5 Tage

Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger entfällt

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Beispiel 12: Direktverlegung

(Beispiel zu Abschnitt 3.1)

Krankenhausbehandlung vom 14.01.2010 bis 25.01.2010

Anschlussrehabilitation (Direktverlegung) vom 25.01.2010 bis 17.02.2010

Lösung:

Zuzahlung an die Krankenkasse vom 14.01.2010 bis 24.01.2010 ist gleich 11 Tage

Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger vom 25.01.2010 bis 27.01.2010 ist gleich   3 Tage (Begrenzung auf 14 Tage)

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Beispiel 13: Anrechnung vorangegangener Zuzahlung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Leistungen zur medizinischen Reha vom 19.01.2010 bis 08.02.2010

Krankenhausbehandlung vom 18.03.2010 bis 22.03.2010

Anschlussrehabilitation vom 25.03.2010 bis 20.04.2010

Lösung:

Zuzahlung ist zu leisten an den Rentenversicherungsträger vom 19.01.2010 bis 07.02.2010 ist gleich 20 Tage

an die Krankenkasse vom 18.03.2010 bis 22.03.2010 ist gleich   5 Tage

an den Rentenversicherungsträger vom 25.03.2010 bis 02.04.2010 ist gleich   9 Tage (Begrenzung auf 14 Tage)

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Beispiel 14: Anrechnung vorangegangener Zuzahlung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Leistungen zur medizinischen Reha vom 20.01.2015 bis 22.02.2015

Anschlussrehabilitation nach ambulanter Operation (keine Zuzahlung an Krankenkasse) vom 20.10.2015 bis 10.11.2015

Lösung:

In diesem Fall müsste während der AHB für maximal 14 Tage zugezahlt werden. Da aber die „jährliche Zuzahlungsverpflichtung“ von 42 Tagen überschritten würde, ist nur noch für 9 Tage zuzuzahlen, da 33 „Vortage“ anrechenbar sind (Begrenzung auf 42 Tage).

Zuzahlung ist zu leisten an den Rentenversicherungsträger vom 20.01.2015 bis 21.02.2015 ist gleich 33 Tage

vom 20.10.2015 bis 28.10.2015 ist gleich   9 Tage

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Beispiel 15: Anrechnung vorangegangener Zuzahlung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Blinddarmoperation am 25.08.2015

Krankenhausbehandlung vom 25.08.2015 bis 30.08.2015 Zuzahlung 6 Tage

AHB vom 02.09.2015 bis 21.09.2015

Lösung:

Für die AHB vom 02.09.2015 bis 21.09.2015 ist eine Zuzahlung von 8 Tagen zu leisten

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Beispiel 16: Anrechnung vorangegangener Zuzahlung bei Jahreswechsel

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Hüftprothesenoperation am 17.12.2015

Krankenhausbehandlung vom 17.12.2015 bis 23.12.2015 Zuzahlung 7 Tage

AHB vom 02.01.2016 bis 21.01.2016

Lösung:

Für die AHB vom 02.01.2016 bis 21.01.2016 ist eine Zuzahlung von 7 Tagen zu leisten.

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Beispiel 17: Anrechnung vorangegangener Zuzahlung bei Jahreswechsel

(Beispiel zu Abschnitt 3.3.)

Blinddarmoperation am 25.08.2015

Krankenhausbehandlung vom 25.08.2015 bis 30.08.2015 Zuzahlung 6 Tage

Hüftprothesenoperation am 17.12.2015

Krankenhausbehandlung vom 17.12.2015 bis 23.12.2015 Zuzahlung 7 Tage

AHB vom 02.01.2016 bis 21.01.2016

Lösung:

Für die AHB ist eine Zuzahlung von 7 Tagen zu leisten. Die Krankenhausbehandlung vom 17.12.2015 bis 23.12.2015 ist zu berücksichtigen. Unabhängig von der Diagnose/Ursache der Krankenhausbehandlung vom 25.08.2015 bis 30.08.2015 ist diese dagegen nicht zu berücksichtigen, weil keinerlei kausaler Zusammenhang mit der AHB im Jahre 2016 besteht (kein „einheitlicher Leistungsfall“).

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Beispiel 18: Anrechnung vorangegangener Zuzahlung

(Beispiel zu Abschnitt 3.3)

Blinddarmoperation am 25.01.2015

Krankenhausbehandlung vom 25.01.2015 bis 30.01.2015 Zuzahlung 6 Tage

Hüftprothesenoperation am 17.10.2015

Krankenhausbehandlung vom 17.10.2015 bis 23.10.2015 Zuzahlung 7 Tage

AHB vom 02.11.2015 bis 21.11.2015

Lösung:

a beide Krankenhausbehandlungen und die AHB im gleichen Kalenderjahr liegen, sind diese unabhängig von der Diagnose zu berücksichtigen. Für die AHB ist eine Zuzahlung von 1 Tag zu leisten.

Zwölftes Gesetz zur Änderung des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze - Einführung eines Bürgergeldes (Bürgergeld-Gesetz)

Inkrafttreten: 01.01.2023

Quelle zum Enwurf: BT-Drucksache 610/22

Gesetz zur Verbesserung der Transparenz in der Alterssicherung und der Rehabilitation sowie zur Modernisierung der Sozialversicherungswahlen und zur Änderung anderer Gesetze (Gesetz Digitale Rentenübersicht)

Inkrafttreten: 18.02.2021

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 19/24487 (neu)

Die Zuzahlung bezieht sich nur auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf Leistungen zur onkologischen Nachsorge als sonstige Leistung zur Teilhabe.

Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 19.12.2007 (BGBl. I S. 3024)

Inkrafttreten: 01.01.2008

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksachen 16/6540, 16/6986

Die Aufzählung der anzurechnenden Erwerbsersatzeinkünfte in § 18a Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB IV wurde um das Krankentagegeld ergänzt.

GKV-Modernisierungsgesetz - GMG vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190)

Inkrafttreten: 01.01.2004

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 15/1525

Ab 01.01.2004 beträgt der kalendertägliche Zuzahlungsbetrag 10,00 EUR.

Achtes Euro-Einführungsgesetz vom 23.10.2001 (BGBl. I S. 2702)

Inkrafttreten: 01.01.2002

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 14/6306

Ab 01.01.2002 beträgt der kalendertägliche Zuzahlungsbetrag 9,00 EUR.

Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2657)

Inkrafttreten: 01.01.2001

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 14/2369

Ab 01.01.2001 wird eine bundeseinheitliche Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV eingeführt, woraus sich der bundesweite kalendertägliche Zuzahlungsbetrag in Höhe von 17,00 DM ergibt.

Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) vom 25.06.1996 (BGBl. I S. 1461)

Inkrafttreten: 01.01.1997

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 13/4610

Die Zuzahlungsbeträge der Rentenversicherung wurden den Zuzahlungsbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung angeglichen.

Rentenreformgesetz 1992 (RRG 1992) vom 18.12.1989 (BGBl. I S 2261)

Inkrafttreten: 01.01.1992

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 11/4124

Die Vorschrift fasst die bisherigen Regelungen zur Zuzahlung der § 1243 RVO und § 20 AVG zusammen.

Zusatzinformationen

Rechtsgrundlage

§ 32 SGB VI