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§§ 20 ff. SGB XI: Versicherter Personenkreis

Änderungsdienst
veröffentlicht am

12.11.2019

Änderung

Die GRA wurde hinsichtlich der ab 01.01.2017 geltenden versicherungsrechtlichen Neuregelungen für Waisenrentner überarbeitet.

Dokumentdaten
Stand01.01.2017
Erstellungsgrundlage in der Fassung des Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze vom 21.12.2015 in Kraft getreten am 01.01.2017
Rechtsgrundlage

§§ 20 SGB XI

Version001.01

Inhalt der Regelung

Die Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit durch die soziale Pflegeversicherung erfolgt im Rahmen eines eigenständigen Zweiges der Sozialversicherung. Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den gesetzlichen Krankenkassen eingerichtet sind.

Die Zugehörigkeit zur sozialen Pflegeversicherung orientiert sich grundsätzlich an der Krankenversicherungszugehörigkeit des jeweiligen Versicherten. Es bestehen verfassungsrechtlich keine Bedenken, dass der Gesetzgeber die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung grundsätzlich an das Bestehen eines gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungsschutzes geknüpft hat (Urteil des BVerfG vom 03.04.2001, AZ: 1 BvR 81/98).

In der GRA werden die wesentlichen, den Rentenbezug berührenden Regelungen zur Versicherungspflicht, zur Mitgliedschaft und zum Meldeverfahren in der sozialen Pflegeversicherung behandelt.

Dies sind

Ergänzende/korrespondierende Regelungen

Da in der sozialen Pflegeversicherung der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ gilt, stehen die Ausführungen in der GRA zu §§ 5 ff. SGB V im engen Zusammenhang mit den Ausführungen in dieser GRA.

Nach § 27 SGB XI beziehungsweise § 205 VVG können Personen, die nach § 20 SGB XI oder § 21 SGB XI versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung werden, einen bereits bestehenden privaten Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen.

Ebenso wie für die gesetzliche Krankenversicherung haben die Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung Beiträge zu entrichten. Daher wird in diesem Zusammenhang auch auf die GRA zu §§ 55 bis 60 SGB XI verwiesen.

Versicherungspflichtige Personen

Das Recht der Pflegeversicherung folgt den rechtlichen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das bedeutet, dass Rentenbezieher, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, stets auch versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind (siehe Abschnitt 2.1). Rentenbezieher, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, unterliegen ebenfalls der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung (siehe Abschnitt 2.2). Für privat bei einem Krankenversicherungsunternehmen Versicherte besteht die Verpflichtung, zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen (siehe Abschnitt 2.4).

Versicherungspflicht für versicherungspflichtige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 20 Abs. 1 SGB XI)

Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 20 Abs. 1 SGB XI). Das sind unter anderem:

Für die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ist es ohne Bedeutung, nach welcher Vorschrift Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegt. Konkurrenzregelungen aufgrund gegenseitiger Ausschlussgründe - wie zum Beispiel in der KVdR nach § 5 Abs. 8 SGB V - sind im SGB XI nicht enthalten.

Hinweis:

Von der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V und der sich daraus ergebenden Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung werden nicht nur Waisen erfasst, die ab dem 01.01.2017 einen Rentenantrag stellen. Die Vorschrift gilt vom 01.01.2017 an - ohne Übergangsregelung - auch für Rentner und Rentenantragsteller, die bereits am 31.12.2016 eine Waisenrente beantragt oder bezogen haben (siehe GRA zu §§ 5 ff. SGB V, Abschnitt 3.4.2).

Personen, die nach § 20 SGB XI versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung werden, können einen bereits bestehenden privaten Versicherungsvertrag innerhalb von drei Monaten mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen (§ 27 SGB XI, § 205 Abs. 2 VVG).

Versicherungspflicht für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 20 Abs. 3 SGB XI)

Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind darüber hinaus in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Krankenversicherte (§ 20 Abs. 3 SGB XI).

Auf Antrag können freiwillig Krankenversicherte von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit werden (§ 22 Abs. 1 SGB XI). Voraussetzung ist der Nachweis, dass der freiwillig Krankenversicherte bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert ist und für sich und seine Angehörigen, die familienversichert wären, Leistungen beanspruchen kann, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind.

Der Antrag kann nur innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse gestellt werden (§ 22 Abs. 2 S. 1 SGB XI). Die Befreiung kann nicht widerrufen werden (§ 22 Abs. 2 S. 3 SGB XI).

Versicherungspflicht für sonstige Personen (§ 21 SGB XI)

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht auch für die Personen, die weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen krankenversichert sind, sofern sie die in § 21 SGB XI genannten Voraussetzungen erfüllen.

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht danach bei Wohnsitz beziehungsweise gewöhnlichem Aufenthalt im Inland für die in § 21 Nr. 1 bis 6 SGB XI genannten Personenkreise. Dazu gehören unter anderem:

  • Personen, die nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben,
  • Personen, die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen,
  • Personen, die in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind.

Personen, die nach § 21 SGB XI versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung werden, können einen bereits bestehenden privaten Versicherungsvertrag innerhalb von drei Monaten mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen (§ 27 SGB XI, § 205 Abs. 2 VVG).

Versicherungspflicht für privat Krankenversicherte (§ 23 SGB XI)

Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sind verpflichtet, entsprechend § 23 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 SGB XI zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Der Vertrag muss ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für sie selbst und ihre Angehörigen, für die in der sozialen Pflegeversicherung eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der Pflegeversicherung gleichwertig sind.
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit einen Anspruch auf Beihilfe haben, sind lediglich zum Abschluss einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung verpflichtet (§ 23 Abs. 3 SGB XI). Zu den sich daraus ergebenden Besonderheiten bei der Beitragszahlung siehe GRA zu §§ 55 bis 60 SGB XI.
Die Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen besteht unter anderen auch für

  • Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse sowie
  • Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

Ausgenommen von der Verpflichtung, einen derartigen Vertrag abzuschließen, sind Personen, die sich auf nicht absehbare Zeit in stationärer Pflege befinden und Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Bundesversorgungsgesetz, aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus der gesetzlichen Unfallversicherung erhalten, solange keine Familienangehörigen oder Lebenspartner vorhanden sind, die bei Versicherungspflicht des Rentners in der sozialen Pflegeversicherung familienversichert waren (§ 23 Abs. 5 SGB XI).

Hinweis:

Vom 01.01.2017 an kann sich für Waisen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, unter bestimmten Voraussetzungen eine Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V und damit eine Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 11 SGB XI ergeben (siehe GRA zu §§ 5 ff. SGB V, Abschnitt 3.4.2).

Übergangsregelungen

Personen, die bei Inkrafttreten des PflegeVG in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 SGB XI oder § 21 SGB XI versicherungspflichtig wurden und bereits vor dem 23.06.1993 (Einbringung des Entwurfs des PflegeVG in den Bundestag) einen privaten Versicherungsvertrag abgeschlossen hatten, konnten wahlweise

  • die Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung beantragen (Art. 42 Abs. 1 PflegeVG) oder
  • den privaten Pflegeversicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen (Art. 42 Abs. 3 PflegeVG).

Personen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des PflegeVG in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert waren, war - abweichend von § 22 SGB XI (siehe Abschnitt 2.2) - ein sechsmonatiges Befreiungsrecht eingeräumt worden (Art. 41 PflegeVG).

Familienversicherung (§ 25 SGB XI)

Ehegatten, Lebenspartner (seit 01.08.2001), die Kinder von Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung sowie die Kinder von familienversicherten Kindern (seit 30.03.2005) sind im Rahmen der Familienversicherung versichert (§ 25 Abs. 1 SGB XI), wenn sie

  • ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
  • nicht selbst nach § 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 bis 8 oder 11 SGB XI oder § 20 Abs. 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind,
  • nicht nach § 22 SGB XI von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit oder nach § 23 SGB XI in der privaten Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind,
  • nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
  • kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (siehe Aktuelle Werte "Kranken- und Pflegeversicherung", Abschnitt 6) überschreitet. Der in der Rente enthaltene Anteil der Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten bleibt seit dem 01.07.1998 bei der Einkommensprüfung unbeachtet. Bei geringfügig Beschäftigten beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450,00 EUR (bis 31.12.2012: 400,00 EUR).

Bei Kindern besteht die Möglichkeit der Familienversicherung nur im Rahmen der Altersgrenzen des § 25 Abs. 2 S. 1 SGB XI

  • bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres (§ 25 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB XI),
  • bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind (§ 25 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB XI),
  • bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus (§ 25 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB XI); dies gilt ab 01.07.2011 auch für freiwillige Dienste,
  • ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten (§ 25 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 SGB XI).

Damit gelten für die Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung im Wesentlichen die gleichen Voraussetzungen wie für die Familienversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung (siehe auch GRA zu §§ 5 ff. SGB V, Abschnitt 9).

Familienangehörige und Lebenspartner, die in der sozialen Pflegeversicherung familienversichert sind, sind für die Dauer der Familienversicherung beitragsfrei (§§ 1 Abs. 6 S. 3 und 56 Abs. 1 SGB XI).

Weiterversicherung und Beitrittsrecht (§§ 26, 26a SGB XI)

Unter bestimmten Voraussetzungen besteht für Personen, die aus der Versicherungspflicht nach § 20 SGB XI oder § 21 SGB XI ausscheiden oder bei denen die Familienversicherung nach § 25 SGB XI erlischt, die Möglichkeit, sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung freiwillig weiterzuversichern (§ 26 Abs. 1 SGB XI).
Darüber hinaus besteht auf Antrag das Recht zur Weiterversicherung für Personen, die aus der Versicherungspflicht wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland ausscheiden (§ 26 Abs. 2 SGB XI). Die Weiterversicherung erstreckt sich auch auf die nach § 25 SGB XI Familienversicherten, die mit dem Mitglied ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in das Ausland verlegen. Die Familienversicherung endet dagegen für die bisher Familienversicherten, die im Inland bleiben.
Mit der Einfügung des § 26a SGB XI durch Art. 1 des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) wurde bestimmten Personenkreisen die Möglichkeit des freiwilligen Beitritts zur sozialen oder privaten Pflegeversicherung unter bestimmten Voraussetzungen eröffnet. Hintergrund dieser zum 01.01.2002 in Kraft getretenen Regelung war das Urteil des BVerfG vom 03.04.2001, AZ: 1 BvR 81/98, mit dem die Verfassungswidrigkeit des Ausschlusses von Personen von der Pflegeversicherung, für die kein eigener Krankenversicherungsschutz besteht, erklärt wurde. Für folgende Personengruppen besteht beziehungsweise bestand demnach die Möglichkeit, wegen fehlender Voraussetzungen zur Pflichtversicherung der sozialen oder privaten Pflegeversicherung beizutreten:

  • Personen, die am 01.01.1995 keinen Zugang zur Pflegeversicherung hatten, weil für sie weder Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung noch die Verpflichtung zum Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages bestand, hatten in der Zeit vom 01.01.2002 bis 30.06.2002 ein einmaliges freiwilliges Beitrittsrecht zur sozialen oder privaten Pflegeversicherung mit einem Versicherungsbeginn rückwirkend ab 01.04.2001 (§ 26a Abs. 1 SGB XI).
  • Personen, die in der Zeit vom 01.01.1995 bis 31.12.2001 keinen Zugang zur Pflegeversicherung hatten, waren berechtigt, in der Zeit vom 01.01.2002 bis 30.06.2002 die freiwillige Mitgliedschaft bei einer sozialen Pflegekasse zu beantragen oder einen privaten Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen. Der Beitritt bewirkte einen Versicherungsbeginn zum 01.01.2002 (§ 26a Abs. 2 SGB XI).
  • Personen, die als Zuwanderer oder Auslandsrückkehrer bei Wohnsitznahme im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach dem SGB XI erfüllen oder die ihren Wohnsitz bereits im Inland haben und bei denen bestimmte Ausschlussgründe entfallen, haben seit 01.07.2002 ein Beitrittsrecht zur sozialen oder privaten Pflegeversicherung. Versicherungsbeginn ist in diesen Fällen der 1. des Monats, der auf die Beitrittserklärung folgt (§ 26a Abs. 3 SGB XI).

Gewöhnlicher Aufenthalt im Ausland

In den folgenden Abschnitten wird erläutert, unter welchen Voraussetzungen es für Rentenantragsteller beziehungsweise Rentner mit gewöhnlichem Aufenthalt im Ausland zu einer Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung kommen kann.

Grundsatz

Voraussetzung für die Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung ist nach § 3 Nr. 2 SGB IV, dass der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt (§ 30 SGB I) der betreffenden Person in der Bundesrepublik Deutschland liegt (Territorialitätsprinzip).

Für die Versicherung von Rentnern in der sozialen Pflegeversicherung kommt es im Übrigen nicht darauf an, ob der Anspruch auf deutsche Rente allein nach innerstaatlichem deutschen Recht oder nach über- und zwischenstaatlichem Recht besteht.

Bei gewöhnlichem Aufenthalt der Rentenantragsteller oder Rentner im Ausland kommt es nicht zu einer Versicherung in der deutschen sozialen Pflegeversicherung nach §§ 20 ff. SGB XI (Ausnahme hierzu siehe Abschnitt 5.2). Verlegen Rentenantragsteller oder Rentner ihren gewöhnlichen Aufenthalt vom Inland in das Ausland endet daher eine gegebenenfalls bisher bestehende Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung mit dem Tag der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland.

Die soziale Pflegeversicherung wird vom sachlichen Geltungsbereich der zweiseitigen Sozialversicherungsabkommen, die die Bundesrepublik Deutschland mit anderen Staaten geschlossen hat, nicht erfasst. Für Rentner und Rentenantragsteller, die sich gewöhnlich in einem Staat aufhalten, mit dem die Bundesrepublik Deutschland ein zweiseitiges Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat, kommt es daher nicht zur Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung.

Allerdings können sich Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegen, unter den Voraussetzungen des § 26 Abs. 2 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern (siehe Abschnitt 4).

Ein nur vorübergehender Aufenthalt im Ausland berührt die Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung hingegen nicht. Anderseits wird eine Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung nicht begründet, wenn ein Rentner, der gewöhnlich im Ausland lebt, sich nur vorübergehend im Inland aufhält.

Ausnahme bei gewöhnlichem Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz

Eine Ausnahme von dem sich aus Abschnitt 5.1 ergebenden Grundsatz kann sich im Zusammenhang mit der sozialen Pflegeversicherung nur für Rentenantragsteller oder Rentner mit gewöhnlichen Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz ergeben.

Die anderen Mitgliedstaat der EU beziehungsweise des EWR sind Belgien, Bulgarien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien und Nordirland, Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Slowakei, Slowenien, Schweden, Spanien, Tschechien, Ungarnund Zypern (griechischer Teil).

Bei gewöhnlichem Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz kann es im Rahmen der Anwendung des Europarechts zur Versicherung von Rentenantragstellern oder Rentnern in der sozialen Pflegeversicherung nach §§ 20 ff. SGB XI kommen. Hierfür erforderlich ist, dass nach Art. 22 ff. VO (EG) Nr. 883/2004 die deutschen Rechtsvorschriften über die Krankenversicherung anzuwenden sind und die Voraussetzungen für die Versicherung (siehe Abschnitte 2 und 3) erfüllt sind (siehe auch GRA zu Art. 22 ff. VO (EG) Nr. 883/2004, Übersicht und Erläuterungen, Abschnitt 5).

Zu einer Versicherung in der privaten Pflegeversicherung nach § 23 SGB XI (siehe Abschnitt 2.4) wird es in diesen Fällen in der Regel nicht kommen. Nach herrschender Meinung wird die private Pflegeversicherung nicht vom sachlichen Geltungsbereich des Europarechts erfasst. Bei gewöhnlichem Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz besteht für Rentner oder Rentenantragsteller daher keine Verpflichtung zum Abschluss oder zur Aufrechterhaltung eines Pflegeversicherungsvertrags bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen.

Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts nach Deutschland

Verlegen Rentenantragsteller oder Rentner, die aufgrund ihres gewöhnlichen Aufenthalts im Ausland bisher nicht in der sozialen Pflegeversicherung versichert waren, ihren gewöhnlichen Aufenthalt nach Deutschland, kann es zur Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung kommen, wenn die Voraussetzungen für eine Versicherung nach §§ 20 ff. SGB XI vorliegen.

Entscheidung über die Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung

Die Entscheidung über die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung treffen auch bei gewöhnlichem Aufenthalt im Ausland beziehungsweise nach der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts nach Deutschland die Träger der sozialen Pflegeversicherung.

Mitgliedschaft (§ 49 SGB XI)

Die Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht nach § 20 SGB XI oder § 21 SGB XI vorliegen (§ 49 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Die Mitgliedschaft endet mit dem Tod des Mitglieds oder mit dem Tag des Wegfalls der Versicherungspflicht nach § 20 SGB XI oder § 21 SGB XI, soweit nicht ein Antrag auf Weiterversicherung nach § 26 SGB XI gestellt worden ist (§ 49 Abs. 1 S. 2 SGB XI). Damit gelten für die nach § 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 11 SGB XI versicherungspflichtigen Rentner die Ausführungen über Beginn und Ende der Mitgliedschaft der GRA zu §§ 5 ff. SGB V, Abschnitte 7, 7.1 und 7.2 entsprechend.

Die Mitgliedschaft für Rentenantragsteller beginnt entsprechend § 189 SGB V mit dem Tag der Stellung des Rentenantrages (§ 49 Abs. 2 SGB XI). Insoweit gelten die Ausführungen der GRA zu §§ 5 ff. SGB V, Abschnitte 6, 6.1 und 6.2 entsprechend.

Für die nach § 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 12 SGB XI versicherungspflichtigen Personen (nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Krankenversicherungspflichtige) gelten § 186 Abs. 11 SGB V (Beginn der Mitgliedschaft) und § 190 Abs. 13 SGB V (Ende der Mitgliedschaft) entsprechend (§ 49 Abs. 1 S. 3 SGB XI). Insoweit wird auf die GRA zu §§ 5 ff. SGB V, Abschnitt 10 verwiesen.

Die Pflichtmitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung bleibt entsprechend § 192 SGB V unter den gleichen Voraussetzungen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen (§ 49 Abs. 2 SGB XI).

Meldeverfahren (§ 50 SGB XI)

Die ordnungsgemäße Durchführung der Pflegeversicherung und der Beitragserhebung erfordert die Abgabe einer Meldung durch den Rentenantragsteller sowie ein lückenloses Meldeverfahren, insbesondere zwischen den Pflegekassen und den Rentenversicherungsträgern. Da das Recht der Pflegeversicherung auf dem Recht der Krankenversicherung aufbaut, sind für die Pflegeversicherung eigenständige Meldungen grundsätzlich nicht erforderlich. Die Meldung zur gesetzlichen Krankenversicherung schließt regelmäßig die Meldung zur sozialen Pflegeversicherung ein. Für die Meldungen der Pflegekassen an die Rentenversicherungsträger gilt § 201 SGB V entsprechend. Somit haben die für die Meldungen zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträger geltenden Regelungen auch für die Meldungen zwischen Pflegekassen und Rentenversicherungsträger Bedeutung (siehe GRA zu § 201 SGB V).

Im Rahmen der Pflegeversicherung sind Meldungen der Pflegekassen über die Zugehörigkeit zur sozialen Pflegeversicherung, den Beginn und das Ende der Versicherungspflicht notwendig. Darüber hinaus ist dem Rentenversicherungsträger zu melden, ob gegebenenfalls Beitragsfreiheit vorliegt (§ 56 Abs. 4 SGB XI) oder der Rentenberechtigte zum Personenkreis gehört, der nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge hat (§ 28 Abs. 2 SGB XI).

Die Meldungen der Krankenkassen an die Rentenversicherungsträger nach § 201 Abs. 1 SGB V enthalten jedoch keine Aussagen über das Vorliegen/Nichtbestehen der Zuschlagspflicht für Kinderlose nach § 55 Abs. 3 SGB XI, da der Rentenberechtigte die „Elterneigenschaft“ gegenüber dem Rentenversicherungsträger nachzuweisen hat (siehe GRA zu §§ 55 bis 60 SGB XI, Abschnitt 3).

Hinweis:

Für die privaten Versicherungsunternehmen bestehen Meldepflichten gegenüber dem Bundesversicherungsamt (§ 51 SGB XI). Es sind unter anderen die Personen zu melden, die bei Neuabschlüssen von Krankenversicherungsverträgen innerhalb von drei Monaten nach Abschluss des Vertrages keinen privaten Pflegeversicherungsvertrag abgeschlossen haben.

Im Folgenden sind nur die wesentlichen gesetzlichen Änderungen der im Abschnitt 1 beschriebenen Rechtsnormen, soweit sie im Zusammenhang mit dem Rentenbezug stehen, dargestellt.

Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze vom 21.12.2015 (BGBl. I S. 2408)

Inkrafttreten: 29.12.2015

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksachen 18/5293 und 18/6905

Durch Artikel 1c des Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze wurde die Aufzählung der in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 11 SGB XI aufgeführten Versicherungspflichttatbestände mit Wirkung vom 01.01.2017 an um § 5 Abs. 1 Nr. 11b SGB V ergänzt. Damit wurde sichergestellt, dass Bezieher einer Waisenrente der gesetzlichen Rentenversicherung, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V ohne Vorversicherungszeit versicherungspflichtig sind, auch der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.

Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) vom 21.07.2014 (BGBl. I S. 1133)

Inkrafttreten: 01.01.2016

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 18/1307

Durch Artikel 6 Nummer 1 des GKV-FQWG wurde § 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 2a SGB XI geändert. Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht für eine Familienversicherung kein Vorrang mehr gegenüber der Versicherungspflicht als Arbeitslosengeld-II-Bezieher. Darüber hinaus bleibt die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nunmehr auch für Zeiträume bestehen, für die die Entscheidung, die zum Bezug des Arbeitslosengeld II geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder das Arbeitslosengeld II zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist.

Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl. I S. 378)

Inkrafttreten: 01.04.2007

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 16/3100

Durch Artikel 8 Nummer 6 des GKV-WSG wurde § 20 Abs. 1 S. 2 SGB XI um eine Nummer 12 ergänzt, die der ebenfalls mit Wirkung vom 01.04.2007 ergänzten Nummer 13 des § 5 Abs. 1 SGB V (sogenannte Auffang-Versicherungspflicht) entspricht und eine Versicherungspflicht auch in der sozialen Pflegeversicherung für Personen einführte, die bisher ohne eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall waren. Darüber hinaus wurde durch Artikel 8 Nummer 22 Buchst. a des GKV-WSG in § 49 Abs. 1 SGB XI bestimmt, dass die ergänzten Vorschriften des § 186 Abs. 11 SGB V sowie des § 190 Abs. 13 SGB V über den Beginn und das Ende der Auffang-Versicherungspflicht entsprechend gelten. Außerdem wurde der Satz 2 in Absatz 3 gestrichen (Artikel 8 Nummer 22 Buchst. b des GKV-WSG), sodass Beitragsrückstände nicht mehr zum Ende der Mitgliedschaft führen konnten.

Gesetz zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz - PflEG) vom 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728)

Inkrafttreten: 01.01.2002

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 14/7473

§ 26a SGB XI wurde in Umsetzung der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 03.04.2001, AZ: 1 BvR 81/98, durch Artikel 1 Nummer 1c des PflEG eingefügt und ermöglicht Personen, die nicht von den §§ 20 bis 26 SGB XI erfasst wurden, einen freiwilligen Beitritt zur Pflegeversicherung. In diesem Zusammenhang wurde auch § 49 Abs. 3 SGB XI ergänzt (Artikel 1 Nummer 6a des PflEG), der das Ende dieser Mitgliedschaft regelt.

Zweites Gesetz zur Änderung des Künstlersozialversicherungsgesetzes und anderer Gesetze vom 13.06.2001 (BGBl. I S. 1027)

Inkrafttreten: 01.07.2001

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 14/5066

Durch Artikel 4 des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Künstlersozialversicherungsgesetzes und anderer Gesetze wurde in § 20 Abs. 1 S. 2 Nr. 11 SGB XI die Angabe „§ 5 Abs. 1 Nr. 11 oder 12 des Fünften Buches“ durch die Angabe „§ 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a oder 12 des Fünften Buches“ ersetzt. Damit unterliegen Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 11a SGB V versicherungspflichtig sind (erleichterter Zugang zur KVdR für Künstler und ehemalige Künstler), auch der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung.

Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG) vom 26.05.1994 (BGBl. I S. 1014)

Inkrafttreten: 01.01.1995

Quelle zum Entwurf: BT-Drucksachen 12/5262, 12/5920, 12/5952

Mit Artikel 1 des PflegeVG wurde neben der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung die soziale Pflegeversicherung als 5. Säule des Sozialversicherungssystems eingeführt und als 11. Buch in das Sozialgesetzbuch eingegliedert. Das PflegeVG trat am 01.01.1995 in Kraft.

Zusatzinformationen

Rechtsgrundlage

§§ 20 SGB XI