§ 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017: Zuständigkeitsklärung
- Inhalt der Regelung
- Zuständigkeitsklärung
- Rechtswirksame Antragstellung
- Zwei-Wochen-Frist
- Kriterien für die Feststellung der Zuständigkeit
- Unvollständiges Konto
- Rehabilitationsbedarf
- Leistungsvoraussetzungen nach § 11 Abs. 2a SGB VI
- Soziales Entschädigungsrecht
- Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten (Fälle mit UV-Beteiligung)
- Umdeutung nach § 116 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI
- Einschränkungen in der Anwendung des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017
- Weiterleitung
- Fristen zur Entscheidung über die beantragte Leistung
- Erstattungsansprüche
Inhalt der Regelung
Die Vorschrift soll den betroffenen Rehabilitanden schnellen Zugang zu den erforderlichen Leistungen zur Teilhabe ermöglichen. Eine ungeklärte Zuständigkeit zwischen den Rehabilitationsträgern (§ 6 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017) soll nicht dazu führen, dass notwendige Leistungen nicht umgehend erbracht werden.
Absatz 1 verpflichtet den Reha-Träger, innerhalb von zwei Wochen über die Zuständigkeit zu entscheiden und erforderlichenfalls den Antrag an den zuständigen Reha-Träger weiterzuleiten.
Wird der Antrag nicht weitergeleitet, muss nach Absatz 2 der Rehabilitationsbedarf innerhalb von drei Wochen festgestellt werden. Ist hierzu ein Gutachten erforderlich, hat die Entscheidung über den Reha-Bedarf innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens zu erfolgen. Wird der Antrag weitergeleitet, beginnt die Drei-Wochen-Frist zur Ermittlung des Reha-Bedarfs für den zweitangegangenen Träger mit Eingang des weitergeleiteten Antrages.
Nach Absatz 3 kommen die Fristen der Absätze 1 und 2 auch dann zur Anwendung, wenn Leistungen zur Teilhabe von Amts wegen erbracht werden, zum Beispiel durch die Träger der Unfallversicherung und der Sozialhilfe. Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung findet die Regelung keine Anwendung.
Absatz 4 regelt die Erstattungsansprüche unzuständiger Leistungsträger.
Bei Notwendigkeit eines Gutachtens sind nach Absatz 5 regelmäßig drei barrierefrei zu erreichende Sachverständige in Wohnortnähe zu benennen. Das Gutachten ist innerhalb von zwei Wochen nach Auftragserteilung zu erstellen und soll bei der Entscheidung des Reha-Trägers zugrunde gelegt werden.
Hält ein bereits leistender Reha-Träger weitere Leistungen für erforderlich, die er selbst nicht erbringen kann, leitet er nach Absatz 6 den Antrag unverzüglich an den nach seiner Auffassung zuständigen Reha-Träger weiter.
Zuständigkeitsklärung
Nach § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 stellt der zuerst angegangene Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Leistungsantrages fest, ob er für die beantragte Leistung zuständig ist und entscheidet gegebenenfalls innerhalb von drei Wochen über den Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe. Ist seine Zuständigkeit nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz nicht gegeben, leitet er den Antrag unverzüglich an den nach seiner Auffassung zuständigen Reha-Träger weiter.
Rechtswirksame Antragstellung
Antrag im Sinne des § 16 SGB I kann bereits jede Mitteilung sein, die eine auf die Inanspruchnahme einer Leistung gerichtete Willenserklärung enthält. Der Antrag kann mündlich oder schriftlich gestellt werden, auch die Verwendung von Telefax und e-Mail sind möglich. Ohne jede Bedeutung ist es dabei, ob und in welcher Form das maßgebliche Dokument eine Unterschrift enthält, wenn aufgrund der Sachlage (zum Beispiel weiterer Anhaltspunkte/Unterlagen) klar ist, dass das Antragsbegehren tatsächlich dem Willen des Betroffenen entspricht.
Davon abweichend werden Anträge von Arbeitgebern auf finanzielle Eingliederungshilfen (Entgeltzuschüsse) im Rahmen des § 34 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 erst durch die Unterschrift des Versicherten (Zustimmung) qualifiziert.
Des Weiteren wird hinsichtlich der Frage, bei wem die rechtswirksame Antragstellung im rehabilitationsrechtlichen Sinne erfolgte (und wer demzufolge erstangegangener Träger ist), wie folgt unterschieden:
Hatte ein eingegangener Antrag zuvor Berührung mit einem anderen Träger und enthält der Antrag einen Eingangsstempel, hat der betreffende Träger damit eine rechtswirksame Antragstellung im rehabilitationsrechtlichen Sinne dokumentiert. Er ist somit erstangegangener Träger, der verpflichtet ist, seine Zuständigkeit zu prüfen und gegebenenfalls fristgerecht weiterzuleiten. In der Folge stellt eine Weitergabe der Antragsunterlagen durch einen Träger an einen anderen nur dann eine Weiterleitung im Sinne des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 dar, wenn ersichtlich ist, dass der Weiterleitende eine Zuständigkeitsprüfung tatsächlich vorgenommen hat (mindestens in Form eines Weiterleitungsschreibens, in welchem die Zuständigkeitsfrage thematisiert wird). Eine Weitergabe von Antragsunterlagen mit Eingangsstempel, jedoch ohne Weiterleitungsschreiben, stellt demzufolge keine rechtswirksame Weiterleitung dar.
Enthält hingegen der Antrag keinen Eingangsstempel, sondern hat der betreffende Träger nur informative Angaben ergänzt (beispielsweise die Krankenkasse über das Krankenversicherungsverhältnis, Arbeitsunfähigkeitszeiten und Leistungen der letzten vier Jahre), ohne dass eine Prüfung der Zuständigkeit ersichtlich ist, gilt als Antragstellung erst der Eingang bei dem Träger, an den der Antrag eigentlich gerichtet ist. Der aufnehmende Träger fungiert dann lediglich als Bote.
Auch in den Fällen des § 51 Abs. 1 SGB V und § 145 Abs. 2 SGB III (in der Fassung ab 01.04.2012) richtet sich der Antrag nicht bereits gegen die zur Antragstellung auffordernde Krankenkasse oder Arbeitsagentur, sondern gegen denjenigen, bei dem der Antrag gestellt werden soll (AGDR 1/2002, TOP 6).
Geht der Antrag bei einer gemeinsamen Servicestelle ein, gilt der Antrag als bei dem Träger gestellt, dem die gemeinsame Servicestelle organisatorisch angehört (§ 1 Nr. 3 Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung).
Auskunfts- und Beratungsstellen sind bereits in der Außenwirkung einem bestimmten RV-Träger zugeordnet. Eine Antragstellung dort erfolgt grundsätzlich mit Wirkung für diesen Träger.
Fristauslösender Antrag
Ein die Zwei-Wochen-Frist auslösender Antrag im Sinne des § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 liegt vor, wenn die eingegangenen Unterlagen eine Beurteilung der Zuständigkeit ermöglichen.
Hierzu gehört auch, dass Identität und konkretes Leistungsbegehren des Antragstellers erkennbar sind (§ 1 Nr. 1 Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung) sowie, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) und das Vorliegen von Ausschlussgründen (§ 12 SGB VI) geprüft werden können.
Im Verhältnis zu den anderen Sozialleistungsbereichen (Krankenversicherung, Arbeitsverwaltung) können zudem aussagekräftige medizinische Unterlagen erforderlich sein, die eine sozialmedizinische Prüfung der sachlichen Zuständigkeit (§ 10 SGB VI oder § 2 der Ki-Reha-Richtlinien) zulassen.
Siehe Beispiel 1
Die Zwei-Wochen-Frist wird nicht schon ausgelöst, wenn medizinische Unterlagen (zum Beispiel ein AHB-Befundbericht) allein - ohne einen konkreten Antrag - eingehen.
Zwei-Wochen-Frist
Die Frist für die Feststellung der Zuständigkeit beginnt am Tag nach Eingang der die Frist auslösenden Unterlagen (vergleiche Abschnitt 2.1.1) beim Rehabilitationsträger.
Sie endet zwei Wochen später mit dem Wochentag, der dem Tag entspricht, an dem der Antrag eingegangen ist. Fällt das berechnete Ende der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, endet die Frist mit Ablauf des darauf folgenden Werktages (§ 26 Abs. 3 SGB X).
Siehe Beispiel 1
Folgen eines Fristversäumnisses
Das Versäumen der zweiwöchigen Weiterleitungsfrist begründet keine sachliche, wohl aber die formelle Zuständigkeit, sodass der erstangegangene Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf feststellen und die gegebenenfalls erforderlichen Leistungen zur Teilhabe erbringen muss, auch wenn er nach seinen Leistungsgesetzen nicht zuständig gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch kann grundsätzlich nicht geltend gemacht werden (§ 14 Abs. 2 S. 1 in Verbindung mit § 14 Abs. 4 S. 3 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017).
Siehe Beispiel 2
Zu den Besonderheiten bei nachträglicher Feststellung der Unzuständigkeit vergleiche Abschnitt 6.2.
Wurde ein Antrag nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist an den Rentenversicherungsträger weitergeleitet, wird in der Regel der Reha-Bedarf festgestellt und die gegebenenfalls erforderliche Leistung erbracht. Zugleich ist Erstattungsanspruch bei dem weiterleitenden Reha-Träger anzumelden; dieser ist durch das Fristversäumnis zuständig geworden. Dies gilt nicht für innerhalb der gesetzlichen Rentenversicherung weitergeleitete Anträge, hier ist ein Kostenausgleich nicht vorgesehen. Gegebenenfalls besteht die Möglichkeit einer Rückgabe, vergleiche Abschnitt 4.2.
Kriterien für die Feststellung der Zuständigkeit
Die Zuständigkeit innerhalb der Rentenversicherung richtet sich zunächst nach der aktuellen Kontoführung. Bei der Prüfung sind jedoch Sonderzuständigkeiten zu beachten (zum Beispiel bei erfolgtem Ausgleichsverfahren und für Versicherte der KBS, siehe GRA zu § 274c SGB VI).
Unabhängig davon ist die Zuständigkeit der Regionalträger untereinander grundsätzlich vom Wohn- beziehungsweise Aufenthaltsort des Versicherten abhängig (§ 128 SGB VI).
Im Zusammenhang mit gleichzeitigem Bezug oder der Beantragung von Rente wegen Erwerbsminderung gelten die Ausführungen in der GRA zu § 126 SGB VI.
Sind die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 11 SGB VI nicht erfüllt oder liegen Ausschlussgründe nach § 12 SGB VI beziehungsweise nach § 4 der Ca-Richtlinien vor, oder ist erkennbar eindeutig ein Reha-Träger eines anderen Sozialleistungsbereiches verpflichtet (zum Beispiel wegen eines anerkannten BG-Leidens), so kann die Rentenversicherung insgesamt für die Durchführung von Leistungen zur Teilhabe nicht zuständig sein. Die Leistungen sind in diesen Fällen von den anderen in § 6 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 genannten Rehabilitationsträgern zu erbringen, zum Beispiel von den Krankenkassen, den Arbeitsagenturen, den Berufsgenossenschaften oder den Trägern der Sozialhilfe. Kriterium für die Feststellung des zuständigen Leistungsträgers ist dann unter anderem der sogenannte weite Rehabilitationsbedarf, vergleiche Abschnitt 2.5.2.
Derartige Anträge sind demnach nicht innerhalb der Rentenversicherung an den gegebenenfalls nach § 126 ff. SGB VI zuständigen Träger weiterzuleiten.
Siehe Beispiele 3 und 4 Fallgestaltung a)
Muss für die Klärung der Zuständigkeit zunächst die Ursache der Behinderung festgestellt werden (zum Beispiel zur Anerkennung eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder von Gesundheitsschäden im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts) und ist dies innerhalb der Zwei-Wochen-Frist nicht möglich, erhält (beziehungsweise behält) den Antrag unverzüglich derjenige Rehabilitationsträger, der die Leistung ungeachtet der Ursache der Behinderung erbringen kann. Dies sind:
- in Fällen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Alterssicherung der Landwirte, wenn die versicherungsrechtlichen und persönlichen Voraussetzungen erfüllt sind, anderenfalls die gesetzlichen Krankenkassen;
Siehe Beispiel 4 Fallgestaltung b) - in Fällen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben die Rentenversicherungsträger, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, anderenfalls die Arbeitsagenturen;
- bei Unklarheit, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben erforderlich sind, die Rentenversicherungsträger;
- in Fällen von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft die nach den Vorschriften des SGB XII örtlich und sachlich zuständigen Sozialhilfeträger.
Die Regelungen des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 sind auch bei Anträgen auf Leistungen zur Rehabilitation Psychisch Kranker (RPK-Maßnahmen) anzuwenden.
Unvollständiges Konto
Sind Anhaltspunkte ersichtlich, dass erst die Berücksichtigung weiterer rechtserheblicher Zeiten (zum Beispiel KEZ, Versorgungsausgleich) zur Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen führen könnte, und ist deren verbindliche Feststellung innerhalb der Zwei-Wochen-Frist nicht möglich, wird der Antrag zunächst weitergeleitet, zum Beispiel an die gesetzliche Krankenkasse oder an die Arbeitsagentur. Zugleich wird ein Kontenklärungsverfahren eingeleitet und der Weiterleitungsempfänger darüber informiert. Ergibt sich, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen bei Antragstellung erfüllt waren, hat der Weiterleitungsempfänger grundsätzlich einen Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017, wenn auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind.
Bei privat Krankenversicherten wird ebenfalls eine Kontenklärung eingeleitet. Gehen die erforderlichen Angaben innerhalb der Drei-Wochen-Frist des § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 ein, finden die Zeiten bei der Prüfung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen noch Berücksichtigung. Anderenfalls wird der Antrag abgelehnt.
Rehabilitationsbedarf
Ist der Rentenversicherungsträger als erstangegangener Rehabilitationsträger zuständig im Sinne von § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 oder muss er als Zweitangegangener im Sinne von § 14 Abs. 2 S. 2 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 über den Antrag entscheiden, ist zunächst der Rehabilitationsbedarf zu prüfen.
Rehabilitationsbedarf im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung
Ziel der Rehabilitation durch die gesetzliche Rentenversicherung ist es, Versicherte wieder in das Erwerbsleben zu integrieren, die aus gesundheitlichen Gründen ihre berufliche Tätigkeit nicht mehr in einem ausreichend wirtschaftlich verwertbaren, die Existenz sichernden Maße ausüben können. Der Reha-Bedarf auf der Grundlage der beantragten Leistungen muss danach stets in direktem Zusammenhang mit der Wiederherstellung und dem Erhalt der Erwerbsfähigkeit der Betroffenen stehen.
Liegt aus sozialmedizinischer Sicht ein Reha-Bedarf nach § 10 SGB VI entsprechend der Zielsetzung der Rentenversicherung vor, erbringt der RV-Träger die erforderlichen Leistungen zur Teilhabe nach Maßgabe seiner Leistungsgesetze. Bei Anträgen auf onkologische Rehabilitation umfasst die Prüfung auch einen eventuellen Reha-Bedarf nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI in Verbindung mit den Ca-Richtlinien.
Besteht für einen absehbaren Zeitraum keine Belastbarkeit für Leistungen zur Teilhabe (zum Beispiel wegen Schwangerschaft), obwohl alle sonstigen Voraussetzungen vorliegen, ist der Antrag zunächst abzulehnen. Gegebenenfalls kommt eine erneute Antragstellung zu einem späteren Zeitpunkt in Betracht.
Der weite Rehabilitationsbedarf
Sind die Voraussetzungen des § 10 SGB VI nicht erfüllt, ist der sogenannte weite (beziehungsweise umfassende) Rehabilitationsbedarf zu prüfen. Hierbei handelt es sich um die persönlichen Voraussetzungen nach den Leistungsgesetzen eines anderen in § 6 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 genannten Reha-Trägers, zum Beispiel das bloße Vorliegen behandlungsbedürftiger gesundheitlicher Einschränkungen beziehungsweise von Behinderung oder Pflegebedürftigkeit im Sinne der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Die Feststellung des weiten Reha-Bedarfs umfasst also generell alle Leistungen, die auf die Rehabilitation und die selbstbestimmte, gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft im Sinne der §§ 1 und 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 ausgerichtet sind.
Hierzu zählen nicht die von der Zielsetzung des SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 losgelösten Leistungen, beispielsweise im Rahmen der Akutversorgung notwendige Krankenbehandlungen nach dem SGB V sowie Leistungen der Sozialhilfe nach dem SGB XII, die - lediglich - elementaren Grundbedürfnissen beziehungsweise einer möglichst selbständigen Lebensführung Rechnung tragen sollen.
Rehabilitation für Lebend-Organspender
Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (insbesondere AHB) von Lebend-Organspendern fallen in die Zuständigkeit der Krankenversicherung. Bei Organspendern handelt es sich in der Regel um gesunde, belastbare Menschen, deren Erwerbsfähigkeit weder gemindert noch gefährdet ist. Es besteht somit regelmäßig kein Reha-Bedarf im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung.
Die Kosten für eine nach der Transplantation erforderliche Rehabilitation des Organspenders sind von der Krankenkasse des Organempfängers zu tragen (§ 27 Abs. 1a SGB V) - beziehungsweise nach § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 von dieser zu erstatten, wenn der RV-Träger als zweitangegangener Träger zur Leistung verpflichtet war.
Ist der Organempfänger Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens, wird der Antrag unter Hinweis auf dessen Kostenträgerschaft abgelehnt.
Kinderrehabilitation
Für Leistungen der Kinderrehabilitation besteht - im Gegensatz zur Rehabilitation für Erwachsene - keine vorrangige Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung, sondern eine Gleichrangigkeit zwischen Kranken- und Rentenversicherung. Danach erbringt grundsätzlich der Träger, bei dem der Antrag gestellt wird, die gegebenenfalls erforderliche Kinderrehabilitation.Gleichrangigkeit gilt indes nur für die Leistungen, die KV und RV gleichermaßen erbringen können. So werden Leistungen zur Kinderrehabilitation durch die RV nach § 15a SGB VI nur erbracht, wenn hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung oder Beeinträchtigung der Gesundheit insoweit gebessert werden kann, als dies einen positiven Einfluss auf die spätere Erwerbsfähigkeit haben würde. Siehe GRA zu § 15a SGB VI.
Das bedeutet jedoch nicht, dass die KV Anträge auf Kinderrehabilitation bei Vermutung des Vorliegens dieser Voraussetzung an die Rentenversicherung weiterleiten kann. Anders als bei Anträgen auf Erwachsenenrehabilitation ist sie in diesen Fällen wegen des Bestehens von Gleichrangigkeit selbst verpflichtet, die erforderlichen Leistungen zu erbringen (§ 40 Abs. 4 SGB V).
Wird der Antrag hingegen bei einem RV-Träger gestellt, richtet sich die Zuständigkeit für die Leistungserbringung neben der Beurteilung von versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und Ausschlussgründen danach, ob ein Rehabilitationsbedarf im Sinne des § 15a SGB VI besteht (maßgebend ist hierbei auch eine erfolgte Ausschöpfung von Möglichkeiten der Krankenbehandlung) und ob Rehabilitationsleistungen zugleich erforderlich und geeignet sind, um positiv auf eine spätere Erwerbsfähigkeit hinzuwirken.
Ergeben sich voraussichtlich keine Auswirkungen auf ein späteres Erwerbsleben, ist die gesetzliche RV nicht leistungsverpflichtet. Derartige Anträge werden im Rahmen des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 trotz gesetzlicher Gleichrangigkeit von KV und RV für die Kinderrehabilitation an die gesetzliche Krankenkasse weitergeleitet. Denn im Unterschied zu den begrenzten Leistungsmöglichkeiten der RV kann die KV eine Kinderrehabilitation auch erbringen, um - lediglich - Krankheitsbeschwerden sowie Behinderung und Pflegebedürftigkeit zu lindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
Fallgestaltungen, die üblicherweise eine Weiterleitung an die gesetzliche KV zur Folge hätten, führen bei privat Krankenversicherten zur Ablehnung.
Zu den Eltern-Kind-Leistungen siehe Abschnitt 3.3.
Leistungsoptionen anderer Rehabilitationsträger
Der erstangegangene RV-Träger, von dessen Leistungsmöglichkeiten eine konkret beantragte oder erforderliche Reha-Leistung nicht umfasst ist (zum Beispiel Wohnungshilfe als Leistung zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft), leitet den Antrag fristgerecht weiter. Anderenfalls muss die Leistung (gegebenenfalls in Abstimmung mit dem sachlich zuständigen Träger der Sozialhilfe und nach dessen Leistungsgesetz, unter anderem einschließlich Bedürftigkeitsprüfung) erbracht werden. Erstattungsanspruch besteht in diesen Fällen nicht.
Der zweitangegangene RV-Träger, in dessen Leistungsmöglichkeiten eine konkret beantragte oder erforderliche Reha-Leistung nicht enthalten ist, klärt und koordiniert nach § 10 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 unverzüglich mit dem sachlich zuständigen Rehabilitationsträger, von wem und wie über den Antrag innerhalb der Entscheidungsfristen des § 14 Abs. 2 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 entschieden wird. Hiermit wird dem Anliegen des SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 Rechnung getragen, die für den Betroffenen im Einzelfall geeigneteste Form der Leistungserbringung innerhalb der maßgeblichen Fristen des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 zu finden. Kann eine Einigung (gegebenenfalls auch im Hinblick auf einen anschließenden Erstattungsanspruch) nicht erreicht werden, wird der Antrag abgelehnt.
Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets
Ein Persönliches Budget nach § 17 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 ist keine eigenständige Leistung, sondern lediglich eine Form der Leistungserbringung. Die Anträge können eine Vielzahl verschiedener Leistungen enthalten, die der Antragsteller üblicherweise in Form von Geldleistungen begehrt. Insbesondere bei den trägerübergreifenden Persönlichen Budgets werden Leistungen unterschiedlicher Leistungsträger als sogenannte Komplexleistung zusammengefasst. Gleichwohl soll für den Leistungsberechtigten nur ein Leistungsträger als Ansprechpartner alle das Persönliche Budget betreffenden Angelegenheiten koordinieren.
In diesem Zusammenhang ist regelmäßig zu klären, welcher Leistungsträger eigentlich als zuständiger Träger im Sinne von § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 anzusehen ist und welche Auswirkungen auf das Verfahren sich hieraus ergeben.
Hierbei wird zunächst die Zuständigkeit des Leistungsträgers, bei dem der Antrag (zuerst) eingeht, nach folgenden Kriterien beurteilt:
- Betrifft der Antrag keine Leistungen im Rahmen seiner Leistungsmöglichkeiten, ist er fristgerecht an den zuständigen Träger im Sinne des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 (in der Regel derjenige, dessen Leistungsmöglichkeiten die Hauptleistung enthalten) weiterzuleiten.
- Betrifft der Antrag ausschließlich Leistungen im Rahmen seiner Leistungsmöglichkeiten, ist die Zuständigkeit innerhalb des Sozialleistungsbereiches zu prüfen und bei Unzuständigkeit fristgerecht weiterzuleiten (zum Beispiel an den kontoführenden RV-Träger).
- Betrifft der Antrag (auch) Leistungen im Rahmen seiner Leistungsmöglichkeiten und ist der Leistungsträger im Hinblick auf seine Leistungen zuständig im Sinne von § 14 Abs. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017, so übernimmt er als Beauftragter im Sinne von § 17 Abs. 4 S. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 die trägerübergreifende Koordinierung der Leistungserbringung.
Ist Beauftragter jedoch bereits ein anderer Träger, erfolgt die Koordinierung weiterhin durch diesen anderen Träger; gegebenenfalls ist aber die Abgabe einer Stellungnahme zu Teilleistungen erforderlich.
Siehe auch GRA zu § 17 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017.
Nachsorgeleistungen
Anträge beziehungsweise Empfehlungen oder Verordnungen der Reha-Einrichtungen zu Nachsorgeleistungen (§ 17 SGB VI) setzen grundsätzlich das Verfahren nach § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 erneut in Gang. Siehe GRA zu § 17 SGB VI.
Sie werden an die gesetzliche Krankenversicherung weitergeleitet, wenn der Rentenversicherungsträger eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation als zweitangegangener, unzuständiger Träger erbracht hat und die Krankenkasse der eigentlich zuständige Träger für die Rehabilitation war. Bei privat Krankenversicherten erfolgt Ablehnung.
Leistungsvoraussetzungen nach § 11 Abs. 2a SGB VI
Nach der Sonderregelung zur Abgrenzung der Zuständigkeit zwischen der gesetzlichen Rentenversicherung und der Bundesagentur für Arbeit ist die Zuständigkeit der RV für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben unter anderem gegeben,
- wenn beim Antragsteller von erheblichen Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit auszugehen und der Eintritt von Erwerbsminderung absehbar zu erwarten ist (§ 11 Abs. 2a Nr. 1 SGB VI) oder
- wenn Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im unmittelbaren Anschluss an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erforderlich sind (§ 11 Abs. 2a Nr. 2 SGB VI).
- Im Zusammenhang mit der Feststellung des Reha-Bedarfs können sich jedoch Besonderheiten ergeben, vergleiche Abschnitte 2.6.1 und 2.6.2.
Drohende Erwerbsminderung
Wird der Antrag beim RV-Träger gestellt, werden innerhalb der Zwei-Wochen-Frist die Voraussetzungen nach § 11 Abs. 2a Nr. 1 SGB VI geprüft und gegebenenfalls anschließend der erforderliche Reha-Bedarf festgestellt. Sind Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht erfolgversprechend, aber gleichwohl die Voraussetzungen für eine Erwerbsminderungsrente gegeben, ist eine Umdeutung des Reha-Antrages nach § 116 SGB VI zu prüfen. Kommt auch eine Umdeutung nicht in Betracht, wird der Antrag an die Arbeitsagentur weitergeleitet.
Werden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei der Arbeitsagentur beantragt, bittet diese den RV-Träger lediglich um Prüfung, ob § 11 Abs. 2a Nr. 1 SGB VI erfüllt ist. Gegebenenfalls kann die Arbeitsverwaltung den Antrag in Absprache mit dem RV-Träger noch nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist an diesen weiterleiten oder nach Leistungserbringung einen Erstattungsanspruch in analoger Anwendung des § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 anmelden. Sind die Voraussetzungen nach § 11 Abs. 2a Nr. 1 SGB VI nicht erfüllt, ist die Arbeitsagentur für die Leistungserbringung zuständig.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im Anschluss an medizinische Rehabilitation
Sind Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer vorhergehenden medizinischen Rehabilitation erforderlich (§ 11 Abs. 2a Nr. 2 SGB VI), gelten grundsätzlich weiterhin die im Antragsverfahren getroffenen Feststellungen zur Zuständigkeit.
Hat der RV-Träger jedoch die medizinische Rehabilitation als erstangegangener Träger nach Versäumen der Weiterleitungsfrist oder als zweitangegangener Träger unzuständig erbracht, ist er nicht auch zur Durchführung eventuell nachfolgender beziehungsweise weitergehender Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben verpflichtet. Hier ist es Aufgabe des sachlich zuständigen Reha-Trägers (Arbeitsagentur oder ein anderer RV-Träger), die Voraussetzungen für nachfolgende Leistungen zu prüfen und diese gegebenenfalls zu erbringen.
Soziales Entschädigungsrecht
Bei Gesundheitsschäden im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts sind die erforderlichen Leistungen zur Teilhabe vorrangig von den Trägern der Kriegsopferversorgung (Landesversorgungsämter, Versorgungsämter, Integrationsämter, Fürsorgestellen, Landesämter für Soziale Dienste) zu erbringen.
Deren Zuständigkeit ist aber nicht auf kriegsbedingte Schäden beschränkt. Vielmehr sind Leistungen der Rentenversicherung generell nach § 12 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI ausgeschlossen, wenn Ansprüche nach dem sozialen Entschädigungsrecht bestehen, wie zum Beispiel nach dem
- Bundesversorgungsgesetz (BVG),
- Soldatenversorgungsgesetz (SVG),
- Bundesgrenzschutzgesetz (BGSG),
- Zivildienstgesetz (ZDG),
- Infektionsschutzgesetz (IfSG),
- Häftlingshilfegesetz (HHG),
- Opferentschädigungsgesetz (OEG),
- Einsatz-Weiterverwendungsgesetz (EinsatzWVG).
Ist die Klärung der Ursache der Behinderung nicht innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang möglich, so ist der Antrag auf Leistungen zur Teilhabe an den Träger weiterzuleiten, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt (§ 4 der Gemeinsamen Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung), vergleiche Abschnitt 2.3.
Beachte:
Sind die Gesundheitsschäden auf einen Einsatz für die Bundeswehr zurückzuführen, ist für die Antragsbearbeitung das Bundesamt für das Personalmanagement der Bundeswehr (BAPersBw) - bis 2014: die regionale Wehrbereichsverwaltung - zuständig. Derartige Anträge werden dorthin weitergegeben. Da das BAPersBw kein Rehabilitationsträger im Sinne des SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 ist, handelt es sich nicht um eine qualifizierte Weiterleitung, auch eine vorläufige Leistungserbringung durch die RV ist nicht vorgesehen.
Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten (Fälle mit UV-Beteiligung)
Bei Schädigungen aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit sind die Unfallversicherungsträger vorrangig für die Rehabilitation zuständig. In solchen Fällen veranlasst regelmäßig bereits der Durchgangsarzt im Betrieb die Durchführung von Reha-Leistungen. Die Berufsgenossenschaft als UV-Träger entscheidet erst anschließend über das Vorliegen des Reha-Bedarfs im Sinne der Unfallversicherung.
Zur Weiterleitung, Zuständigkeitsklärung und gegebenenfalls Regelung von Erstattungsfragen zwischen der Unfallversicherung und den Trägern der Renten-, Kranken- und Arbeitslosenversicherung hatten die betroffenen Trägerbereiche eine Verfahrensabsprache getroffen. Diese Verfahrensabsprache wurde durch die Unfallversicherung zum 31.12.2012 aufgekündigt. Sie gilt insofern nur für Leistungsfälle beziehungsweise Anträge vor dem 01.01.2013.
Für die RV-Träger ergeben sich jedoch hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung, Weiterleitung und gegebenenfalls vorläufigen Leistungserbringung keine Änderungen. Siehe hierzu auch Abschnitt 2.3.
Mit Aufkündigung der Verfahrensabsprache ist indes die in § 14 Abs. 4 S. 3 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 geforderte Vereinbarung zur Erstattung nach § 105 SGB X für unzuständige erstangegangene Träger, die nicht weitergeleitet haben, entfallen. Bei der Abwicklung von Fällen mit UV-Beteiligung und eventuellen Erstattungsansprüchen ergeben sich deshalb für alle Leistungsfälle ab 01.01.2013 die Verfahrensweisen nach den Abschnitten 2.8.1, 2.8.2 und 2.8.3.
Ein UV-Träger ist erstangegangener Rehabilitationsträger und hat weitergeleitet (RV-Träger ist Zweitangegangener)
Hält der UV-Träger sich für unzuständig oder hat er Zweifel an seiner Zuständigkeit und muss zunächst die Ursache der gesundheitlichen Einschränkungen klären, hat er den Reha-Antrag fristgerecht weiterzuleiten, siehe Abschnitt 2.3. Da die UV Leistungen von Amts wegen erbringt (§ 19 S. 2 SGB IV) gilt als fristauslösend bei der UV der Tag, an dem der UV-Träger von einem voraussichtlichen Reha-Bedarf Kenntnis erlangt (§ 4 der Gemeinsamen Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung).
Anders als im Bereich der gesetzlichen RV genügt dort für die Qualifizierung als Antrag sowie die Leistungserbringung die Verordnung des Durchgangsarztes, eine entsprechende Willenserklärung des Betroffenen ist regelmäßig nicht erforderlich. Gleichwohl muss die Weiterleitungsnachricht der UV erkennen lassen, dass der UV-Träger seine Zuständigkeit geprüft hat oder dass er seine Zuständigkeitsprüfung (Feststellung der Ursache der gesundheitlichen Einschränkungen) nicht fristgerecht vornehmen konnte und deshalb den Antrag nach § 14 Abs. 1 S. 3 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 an den RV-Träger weitergeleitet hat. Ist dementsprechend eine qualifizierte Weiterleitung erfolgt, stellt der RV-Träger den Reha-Bedarf fest und erbringt die gegebenenfalls erforderlichen Reha-Leistungen. In diesem Zusammenhang wird auch die formelle Willenserklärung des Betroffenen nachträglich eingeholt.
Ergibt sich im Nachhinein die Zuständigkeit der UV, so besteht ein Erstattungsanspruch als Zweitangegangener nach § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017.
Ein UV-Träger ist erstangegangener Rehabilitationsträger und hat nicht weitergeleitet
Wurde der Antrag durch den UV-Träger nicht oder nicht fristgerecht weitergeleitet, und hat der UV-Träger die erforderlichen Reha-Leistungen erbracht, kann er einen Erstattungsanspruch als gegebenenfalls unzuständiger Erstangegangener nicht mehr nach § 105 SGB X, sondern nur noch unter der Voraussetzung des § 104 SGB X geltend machen, siehe Abschnitt 6.2.2.
Der entsprechende Sachverhalt, der letztlich zur sachlichen Unzuständigkeit des UV-Trägers führt, ist von diesem in geeigneter Form nachzuweisen. Als Nachweis dafür, dass der UV-Träger seine Zuständigkeit zunächst aktiv (und also gegebenenfalls irrtümlich) bejaht beziehungsweise festgestellt hat, gilt der entsprechende Leistungsbescheid. Die bloße Leistungserbringung ohne eine konkrete Erklärung, die Leistung in eigener Leistungszuständigkeit zu erbringen, genügt dieser Anforderung nicht.
Der RV-Träger ist erstangegangener Rehabilitationsträger
Ist die Leistung aus sozialmedizinischer Sicht überwiegend wegen einer Berufskrankheit oder wegen eines Arbeitsunfalls erforderlich, wird der Antrag innerhalb der Zwei-Wochen-Frist an die zuständige Berufsgenossenschaft weitergeleitet.
Ist die Ursache der gesundheitlichen Einschränkungen innerhalb der Zwei-Wochen-Frist nicht abschließend festzustellen, erfolgt keine Weiterleitung an die Berufsgenossenschaft, siehe Abschnitt 2.3. Besteht ein Reha-Bedarf, erbringt der RV-Träger die Leistung und informiert den UV-Träger über die Sachlage. Stellt sich später die Zuständigkeit der Unfallversicherung heraus, hat der RV-Träger trotz Versäumnisses der Zwei-Wochen-Frist einen Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 analog.
Hat der RV-Träger zunächst seine Zuständigkeit festgestellt und ergibt sich erst im Nachhinein, zum Beispiel aus dem Entlassungsbericht, dass die Unfallversicherung zuständig gewesen wäre, so besteht der Erstattungsanspruch bei der Berufsgenossenschaft künftig nicht nach § 105 SGB X, sondern nach § 104 SGB X, siehe Abschnitt 6.2.2.
Kann die Rentenversicherung für die beantragte Leistung nicht zuständig sein, weil die versicherungsrechtlichen beziehungsweise persönlichen Voraussetzungen nicht erfüllt sind oder Ausschlussgründe vorliegen, oder weil möglicherweise eine Berufskrankheit oder ein Arbeitsunfall die beantragte Leistung zur Teilhabe erforderlich machen, wird der Antrag an die Krankenkasse beziehungsweise die Arbeitsagentur weitergeleitet.
Umdeutung nach § 116 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI
Liegen die Voraussetzungen für eine Umdeutung des Reha-Antrages vor, weil die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert und die begehrte Leistung nicht Erfolg versprechend im Sinne des § 10 SGB VI ist, so gilt im Zusammenhang mit § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017:
- Ist der RV-Träger erstangegangener Träger und besteht neben der Einleitung des Umdeutungsverfahrens ein Rehabilitationsbedarf nach den Leistungsgesetzen eines anderen Rehabilitationsträgers, ist zusätzlich der Antrag fristgerecht an den zuständigen Rehabilitationsträger des anderen Sozialleistungsbereiches weiterzuleiten.
Dies gilt nicht bei Anträgen auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, da auch die Arbeitsagentur derartige Leistungen nur bei positiver Erfolgsprognose erbringen kann. - Ist der RV-Träger als zweitangegangener Träger verpflichtet, Leistungen zur Teilhabe neben der Umdeutung durchzuführen, besteht gegebenenfalls ein Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 gegen den zuständigen Rehabilitationsträger des anderen Sozialleistungsbereiches.
Einschränkungen in der Anwendung des § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017
Liegen die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe insgesamt (also auch nach den Leistungsgesetzen eines anderen Sozialleistungsträgers im Sinne des SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017) nicht vor, kommt weder eine Leistungserbringung noch eine Weiterleitung nach § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 in Betracht.
Der Reha-Antrag ist in solchen Fällen abzulehnen.
Zur Besonderheit bei Anträgen auf medizinische Rehabilitation im AHB-Verfahren der Deutschen Rentenversicherung Bund vergleiche GPB 730.40.10.00 bisher 330 DieserAbsatznichtfürGRA**
Keine Leistung zur Rehabilitation und Teilhabe
Wird beim RV-Träger eine Leistung beantragt, die nach ihrer Charakteristik offensichtlich keine Leistung zur Rehabilitation darstellt (zum Beispiel Akutbehandlung im Krankenhaus; ärztlich verordnete Behandlungen; Selbsthilfeangebote; bestimmte Hilfsmittel), kann auch kein anderer Reha-Träger nach § 6 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 Leistungen zur Teilhabe erbringen. § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 findet in diesen Fällen keine Anwendung.
Bei gesetzlich Krankenversicherten werden diese Anträge beziehungsweise Verordnungen formlos an die zuständige Krankenkasse ab- beziehungsweise zurückgegeben. Richtet sich der Antrag konkret an den RV-Träger, sind die beantragten Leistungen zugleich abzulehnen.
Bei privat Krankenversicherten erfolgt keine Übersendung an das private KV-Unternehmen. Der Antrag wird abgelehnt.
Antragstellung vor Ablauf der 4-Jahres-Frist
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können nach § 12 Abs. 2 S. 1 SGB VI grundsätzlich nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung einer solchen oder ähnlichen Leistung zur Rehabilitation erbracht werden. Dies gilt nach § 40 Abs. 3 S. 4 SGB V gleichermaßen für die gesetzliche Krankenversicherung, sodass in einem solchen Fall eine Weiterleitung zwischen RV und KV nicht möglich ist.
Besteht für eine vorzeitige erneute Leistung keine sozialmedizinische Notwendigkeit, wird der Antrag abgelehnt.
Eltern-Kind-Maßnahmen
Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter werden ausschließlich von den Krankenkassen im Rahmen der §§ 24, 41 SGB V erbracht und nur in speziellen Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen durchgeführt. Im Vordergrund derartiger Leistungen stehen besondere elternspezifische Belastungen im Zusammenhang mit der Erziehungsverantwortung. In der Regel liegt kein Rehabilitationsbedarf im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 10 SGB VI) vor.
Diese Anträge werden an die gesetzliche Krankenkasse weitergeleitet, damit dort das eigentliche Begehren (Mutter-/Vater-Kind-Leistungen) geprüft werden kann. Anträge privat Krankenversicherter werden abgelehnt. Anträge, die bereits von einem Anderen (zum Beispiel Krankenkasse) an den Rentenversicherungsträger weitergeleitet wurden, werden - in Ermangelung entsprechender Leistungsmöglichkeiten im SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 - grundsätzlich abgelehnt.
Sind im Einzelfall aber - unabhängig von der konkret beantragten Eltern-Kind-Leistung und unabhängig davon, woher der Antrag kommt - die verwaltungsmäßigen und die persönlichen Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen RV bei dem betreffenden Elternteil erfüllt, werden Reha-Leistungen in einer indikationsgerechten eigenen oder vertraglich gebundenen Einrichtung des RV-Trägers erbracht; erforderlichenfalls kann dann eine Mitnahme des Kindes/der Kinder im Rahmen der Haushaltshilfe ermöglicht werden.
Wird im Einzelfall (auch) ein Rehabilitationsbedarf bei dem Kind/den Kindern festgestellt, kommt die Durchführung zeitgleicher medizinischer Rehabilitation für Mutter oder Vater und Kind/Kinder nur in einer für alle Betroffenen gleichermaßen indikationsgerechten eigenen oder vertraglich gebundenen Reha-Einrichtung des RV-Trägers in Betracht. Zur Kinderrehabilitation siehe auch Abschnitt 2.5.4. sowie GRA zu § 15a SGB VI.
Wurden separate Reha-Bedarfe geltend gemacht und ergibt sich, dass für ein beteiligtes Familienmitglied kein Reha-Bedarf im Sinne der gesetzlichen RV oder lediglich ein weiter Reha-Bedarf (im Sinne der gesetzlichen KV) besteht, wird dessen Antrag fristgerecht an seine Krankenkasse weitergeleitet.
Liegt keinerlei Reha-Bedarf, sondern lediglich ein Bedarf im Rahmen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V vor, werden die Anträge formlos an die zuständige Krankenkasse ab- beziehungsweise zurückgegeben. Richtet sich der Antrag konkret an den RV-Träger, sind die beantragten Leistungen zugleich abzulehnen.
Familienorientierte Rehabilitation
In Einzelfällen kann es erforderlich sein, dass im Rahmen der Leistungsgesetze der RV und KV schwerst chronisch kranke Kinder und ihre Familien nach einheitlichen Voraussetzungen unbürokratisch eine Rehabilitationsleistung mit familienorientierter Zielstellung erhalten können (sogenannte „Familienorientierte Rehabilitation“).
Zum Umgang mit derartigen Anträgen sowie zur Koordinierung der Durchführung findet die Verfahrensabsprache vom 01.10.2009 Anwendung (siehe GRA zu § 15a SGB VI).
Besonderheit bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Werden konkret Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben beantragt und liegen hierfür die persönlichen Voraussetzungen des § 10 SGB VI nicht vor, können wegen des fehlenden Reha-Bedarfs derartige Leistungen auch nicht von einem anderen Reha-Träger erbracht werden.
Der Antrag wird in diesem Fall nicht an die Arbeitsagentur weitergeleitet, sondern abgelehnt (RBRHS 1/2013, TOP 2).
Besonderheit bei onkologischer Rehabilitation
Liegen die persönlichen Voraussetzungen des § 10 SGB VI nicht vor und können deshalb Leistungen zur onkologischen Rehabilitation nicht im Rahmen von § 15 SGB VI erbracht werden, so ist zu prüfen, ob Leistungen alternativ über § 31 SGB VI in Verbindung mit den Ca-Richtlinien in Betracht kommen. Liegen die Voraussetzungen für eine Leistungserbringung auf dieser Grundlage ebenfalls nicht vor, wird der Antrag an die Krankenkasse weitergeleitet - jedoch nur, sofern überhaupt Belastbarkeit für Rehabilitationsleistungen besteht.
Da die gesetzliche Krankenversicherung die onkologische Rehabilitation nach § 40 Abs. 4 SGB V gleichrangig im Verhältnis zur gesetzlichen Rentenversicherung erbringt, können nur Anträge weitergeleitet werden, die die Krankenkasse unabhängig von den für die Rentenversicherung verbindlichen Ca-Richtlinien bewilligen kann, zum Beispiel Leistungen, die außerhalb der Zwei-Jahres-Frist des § 1 Abs. 2 der Ca-Richtlinien beantragt wurden und die deshalb von der Rentenversicherung nicht erbracht werden können.
Liegt jedoch keinerlei Reha-Bedarf vor (oder keine Reha-Belastbarkeit), kann auch die Krankenversicherung keine Rehabilitationsleistungen erbringen, sodass der Antrag abzulehnen ist.
Antragsteller mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen
Versicherte, die im Land Nordrhein-Westfalen wohnen, beantragen Leistungen zur onkologischen Rehabilitation (sowohl nach § 15 SGB VI, als auch nach § 31 SGB VI) bei der "Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung der Träger der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung im Lande NRW" (ARGE), die dort für die Erbringung der onkologischen Rehabilitation zuständig ist. Die ARGE verfährt dabei nach besonderen Richtlinien, die denen der Rentenversicherungsträger entsprechen.
Reha-Sport und Funktionstraining
Reha-Sport und Funktionstraining sind - anders als die Nachsorgeleistungen nach § 17 SGB VI - ergänzende Leistungen nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017. Sie werden nicht isoliert erbracht und können insofern nicht Anlass für eine Weiterleitung nach § 14 Abs. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 oder eine Erstattung nach § 14 Abs. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 sein. Sie sind nur Bestandteil der jeweiligen vorhergehenden Hauptleistung zur medizinischen Rehabilitation, auch wenn sie in deren Anschluss in Anspruch genommen werden. Es gelten die hierzu im Antragsverfahren getroffenen Feststellungen.
Stufenweise Wiedereingliederung
Die stufenweise Wiedereingliederung ist keine eigenständige Leistung zur Teilhabe im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung. § 14 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 findet daher auf entsprechende Anträge keine Anwendung. Es gelten die Feststellungen zum Antrag auf die vorhergehende Hauptleistung zur medizinischen Rehabilitation.
Weiterleitung
Ist ein erstangegangener Rehabilitationsträger nicht zuständig, wird der Antrag fristgerecht, das heißt spätestens am Tag nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist, an den voraussichtlich zuständigen Rehabilitationsträger im Sinne von § 6 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 weitergeleitet (§ 2 Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung).
Siehe Beispiel 1
Hierbei muss erkennbar sein, dass eine inhaltliche Prüfung stattgefunden hat.
Wäre ein anderer RV-Träger nach § 126 ff. SGB VI zuständig, so ist eine Weiterleitung nur möglich, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind und keine Ausschlussgründe vorliegen. Anderenfalls kann auch der andere RV-Träger keine Leistung zur Teilhabe erbringen. Der Antrag ist dann nicht an diesen weiterzuleiten, sondern gegebenenfalls an den Reha-Träger, der die Leistung unabhängig von den Leistungsvoraussetzungen der Rentenversicherung erbringt (zum Beispiel die gesetzliche Krankenkasse).
Siehe Beispiel 3 Fallgestaltung b)
Die Weiterleitung eines Antrages wirkt formal (verwaltungsintern) zwischen den beteiligten Trägern und ist grundsätzlich nur einmal möglich. Sie trägt nicht den Charakter eines rechtsbehelfsfähigen Verwaltungsaktes, gegen den ein Widerspruch durch den betroffenen Versicherten zulässig wäre.
Der Weiterleitungsempfänger ist im Ergebnis gesetzlich verpflichtet, eine Entscheidung in der Sache zu treffen. Zu Ausnahmen vergleiche Abschnitt 4.2.
Besonderheit bei Mitgliedschaft in einem privaten Krankenversicherungsunternehmen
Private Krankenversicherungsunternehmen sind keine Rehabilitationsträger im Sinne von § 6 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017. Eine Weiterleitung des Antrages ist daher nicht möglich. Sind die versicherungsrechtlichen beziehungsweise die persönlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht erfüllt oder liegt ein Ausschlussgrund vor, wird der Antrag abgelehnt.
Nochmalige Weiterleitung
Eine nochmalige Weiterleitung durch einen bereits zweitangegangenen Träger ist nur in den folgenden Ausnahmefällen möglich:
- Das Leistungsrecht des Reha-Trägers, an den der Antrag weitergeleitet wurde, umfasst die in Betracht kommende Leistung ihrer Art nach nicht (Irrtumsfall). Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (insbesondere auf Umschulungen und Weiterbildungen) an eine Krankenkasse weitergeleitet wurde oder ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation an die Arbeitsverwaltung.
- Ein zweitangegangener Rentenversicherungsträger ist örtlich beziehungsweise sachlich unzuständig. Um eine zeitnahe Beratung und Betreuung des Versicherten vor Ort zu gewährleisten, kann der Antrag innerhalb der Entscheidungsfristen des § 14 Abs. 2 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 (nochmals) an den örtlich beziehungsweise sachlich zuständigen Rentenversicherungsträger weitergeleitet werden. Die Weiterleitung muss in diesen Fällen innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags beim zweitangegangenen RV-Träger erfolgen. Es ist nicht erforderlich, dass auch die erstmalige Weiterleitung innerhalb der Rentenversicherung erfolgte.
- Ein erstangegangener RV-Träger hat den Antrag nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist an einen anderen RV-Träger weitergeleitet. In Abstimmung mit dem weiterleitenden Träger besteht gegebenenfalls die Möglichkeit einer nochmaligen Weiterleitung im Sinne einer Rückgabe.
Fristen zur Entscheidung über die beantragte Leistung
Stellt der RV-Träger als erstangegangener Reha-Träger innerhalb der Zwei-Wochen-Frist des § 14 Abs. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 seine Zuständigkeit fest oder ist er als zweitangegangener Reha-Träger zur Leistungserbringung verpflichtet, entscheidet er in der Folge auch unverzüglich, das heißt innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang, über das Anliegen des Versicherten.
Gutachten
Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, benennt der Rehabilitationsträger dem Versicherten in der Regel drei möglichst wohnortnahe sowie zugangs- und kommunikationsbarrierefrei erreichbare Sachverständige. Hat sich der Versicherte für einen der Sachverständigen entschieden, erstellt dieser das Gutachten innerhalb von zwei Wochen nach Zugang des Auftrages. Die in dem Gutachten getroffenen Feststellungen bilden die Grundlage für die Feststellung des Reha-Bedarfs, weitere Begutachtungen sind zu vermeiden.
Die Entscheidung über den Reha-Bedarf erfolgt innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim Reha-Träger (§ 14 Abs. 2 S. 4 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017).
Können die Fristen nicht eingehalten werden, ist der Versicherte über die Gründe der Verzögerung zu informieren. Anderenfalls wäre er berechtigt, sich nach § 15 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 die Leistung selbst zu beschaffen.
Erstattungsansprüche
Ein zweitangegangener Rehabilitationsträger, der eine erforderliche Leistung unzuständig bewilligt und erbringt, hat bei dem tatsächlich zuständigen Reha-Träger einen Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017.
Diese Erstattungsregelung betrifft ausschließlich das Rechtsverhältnis zwischen den beteiligten Leistungsträgern. Der Versicherte wird über den Erstattungsvorgang nicht informiert, das Versicherungsverhältnis wird nicht rückabgewickelt, Entgeltmeldungen im Versichertenkonto werden nicht geändert.
Hat ein erstangegangener unzuständiger Rehabilitationsträger eine erforderliche Leistung wegen des Versäumens der Zwei-Wochen-Frist erbracht, so besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Erstattung. Zu Ausnahmen vergleiche Abschnitt 6.2.
Umfang der Erstattung
Die Erstattung richtet sich nach den für den leistenden Träger geltenden Rechtsvorschriften und umfasst die tatsächlich entstandenen Aufwendungen (Maßnahmekosten und ergänzende Leistungen) ohne Verwaltungskosten. Dabei ist grundsätzlich von der sachlichen Richtigkeit der Erstattungsforderung auszugehen (AGDR 4/2002, TOP 4).
Geleistete Zuzahlungsbeträge werden von der Gesamterstattungssumme als Einnahme abgezogen. Der erstattungspflichtige Leistungsträger wird hierüber informiert.
Zu beitragsrechtlichen Fragen im Zusammenhang mit Erstattungsansprüchen siehe GRA zu § 44 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017.
Eine Erstattung zwischen Rentenversicherungsträgern ist im Hinblick auf den Finanzverbund nach § 219 ff. SGB VI generell nicht vorgesehen (AGDR 4/2003 TOP 3).
Erstattungsansprüche in Sonderfällen
Im Einzelfall kann ein Erstattungsanspruch auch für den erstangegangenen Reha-Träger bestehen, wenn er nach sorgfältiger Prüfung und unter Berücksichtigung aller erkennbaren Tatsachen seine Zuständigkeit festgestellt und erforderliche Leistungen entsprechend erbracht hat, sich aber nach Bewilligung der Rehabilitation die vorrangige Zuständigkeit eines anderen Sozialleistungsträgers ergeben hat.
Die Erstattungsberechtigung des erstangegangenen unzuständigen Trägers stützt sich hierbei auf Erstattungsnormen außerhalb des SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017, zum Beispiel §§ 103, 104 SGB X.
Gleichwohl besteht ein Erstattungsanspruch nicht schon, wenn die Weiterleitung innerhalb der Zwei-Wochen-Frist versäumt wurde. Maßgebend bleibt, dass entsprechende Anhaltspunkte (zum Beispiel für das Vorliegen eines Ausschlussgrundes) zum Zeitpunkt der Antragstellung/Bewilligung nicht vorlagen beziehungsweise nicht erkennbar waren, sondern erst nach Bewilligung der Rehabilitation eintraten beziehungsweise bekannt wurden.
Nachträgliches Eintreten eines Ausschlussgrundes
War die Zuständigkeit des erstangegangenen Leistungsträgers zunächst objektiv gegeben und ist sie wegen eines nach Bewilligung beziehungsweise während oder nach der Durchführung der Rehabilitation eintretenden Ausschlussgrundes nachträglich entfallen, zum Beispiel in Fällen des rückwirkenden Altersrentenbeginns (§ 99 Abs. 1 SGB VI), können grundsätzlich Leistungsansprüche zu Lasten eines anderen Reha-Trägers entstehen, die zugleich eine Erstattungsberechtigung nach § 103 SGB X des die Leistung erbringenden erstangegangenen Trägers bewirken (§ 5 Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung).
Objektives Vorliegen eines Ausschlussgrundes
Stellt sich trotz sorgfältiger Prüfung aller Antragsunterlagen erst nach der Entscheidung des erstangegangenen Reha-Trägers über seine Zuständigkeit beziehungsweise Leistungsverpflichtung heraus, dass ein Ausschlussgrund bereits objektiv vorlag, besteht grundsätzlich ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X (§ 5 Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung). Hier bewirkt § 14 Abs. 1 S. 1 in Verbindung mit Abs. 2 S. 1 und 2 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 für den erstangegangenen Leistungsträger eine nachrangige Zuständigkeit, wenn erst nach Bewilligung der Rehabilitation die Erkenntnis der vorrangigen Zuständigkeit eines anderen Sozialleistungsträgers begründet wird.