§ 8 SGB IX: Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten
| veröffentlicht am |
14.08.2023 |
|---|---|
| Änderung | Abschnitte 1.1, 3, 3.1, 3.1.4 - Fachliche und redaktionelle Änderungen und Anpassungen im Zusammenhang mit der GRA zu § 15 SGB VI |
| Stand | 01.07.2023 |
|---|---|
| Erstellungsgrundlage | in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016 in Kraft getreten am 01.01.2018 |
| Rechtsgrundlage | |
| Version | 004.00 |
- Inhalt der Regelung
- Wunsch- und Wahlrecht
- Berechtigte Wünsche der Rehabilitanden und Auswahlermessen des Rentenversicherungsträgers
- Geldleistungen anstelle von Sachleistungen
- Selbstbestimmung und eigenverantwortliche Gestaltung der Lebensumstände
- Zustimmung der Leistungsberechtigten
- Inhalt der Regelung
- Wunsch- und Wahlrecht
- Berechtigte Wünsche der Rehabilitanden und Auswahlermessen des Rentenversicherungsträgers
- Geldleistungen anstelle von Sachleistungen
- Selbstbestimmung und eigenverantwortliche Gestaltung der Lebensumstände
- Zustimmung der Leistungsberechtigten
Inhalt der Regelung
Die Vorschrift entspricht der bisherigen Regelung für das Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten.
Sie räumt nach Absatz 1 dem leistungsberechtigten Menschen mit Behinderung oder von Behinderung bedrohten Menschen ein erweitertes Wunsch- und Wahlrecht als Mittel der Selbstbestimmung bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe ein. Dabei ist den Bedürfnissen von Müttern, Vätern und Kindern mit Behinderung in besonderem Maße Rechnung zu tragen.
Absatz 2 regelt, dass Sachleistungen, soweit sie nicht in Reha-Einrichtungen auszuführen sind, auf Antrag der Leistungsberechtigten als Geldleistungen erbracht werden können.
Nach Absatz 3 ist den Leistungsberechtigten Selbstbestimmung und Raum zur eigenverantwortlichen Gestaltung ihrer Lebensumstände auch innerhalb der Leistungen und der zu ihrer Ausführung tätigen Rehabilitationsdienste und Rehabilitationseinrichtungen zu geben.
Absatz 4 bestimmt, dass die Leistungen zur Teilhabe der Zustimmung der Leistungsberechtigten bedürfen.
Ergänzende/korrespondierende Regelungen
Die Vorschrift ergänzt § 33 S. 2 SGB I, wonach Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen werden soll, soweit sie angemessen sind.
Die Regelung wird im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung beeinflusst vom Leistungsbestimmungsrecht der Rentenversicherungsträger, vergleiche GRA zu § 13 SGB VI, und den Vorgaben zur Beschaffung, Auswahl und Zuweisung von Rehabilitationsleistungen, vergleiche GRA zu § 15 SGB VI.
Zur Leistungserbringung als Geldleistung (in Form eines Persönlichen Budgets) siehe auch GRA zu § 29 SGB IX.
Anzuwendendes Recht
Nach § 301 Abs. 1 S. 1 SGB VI sind für Leistungen zur Teilhabe jeweils bis zu deren Ende die Vorschriften weiter anzuwenden, die im Zeitpunkt der Antragstellung oder, wenn den Leistungen ein Antrag nicht vorausging, der Inanspruchnahme galten.
Es gilt somit grundsätzlich das am Tag der rechtswirksamen Antragstellung maßgebende Recht, und zwar sowohl hinsichtlich der Antragsprüfung (Zuständigkeitsklärung, konkrete Bedarfsfeststellung, Fristen und Anspruchsvoraussetzungen), als auch hinsichtlich der Leistungserbringung.
Wunsch- und Wahlrecht
Um die Eigenverantwortlichkeit und Selbstbestimmung der leistungsberechtigten Menschen mit Behinderung oder von Behinderung bedrohten Menschen zu stärken sowie ihren persönlichen Lebenssituationen und Lebensvorstellungen entsprechen zu können und ihnen bei den Leistungen zur Teilhabe möglichst weite Gestaltungsräume zu belassen, werden den Betroffenen mit § 8 SGB IX erweiterte Wunsch- und Wahlrechte eingeräumt.
Hierbei gilt der Grundsatz, dass bei der Auswahl und Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berechtigten Wünschen zu entsprechen ist. Dabei ist auf die persönlichen und familiären Bedürfnisse und Gegebenheiten Rücksicht zu nehmen. Dies gilt sowohl bei der Entscheidung über die Leistungsbegehren als auch bei der Leistungserbringung.
Wünsche können sich beispielsweise beziehen auf
- den Ort der Leistungserbringung und die Wahl der Rehabilitationseinrichtung,
- die Art der Leistungserbringung (ambulant/stationär),
- Beginn und Dauer der Rehabilitation,
- Leistungsumfang und Therapiegestaltung sowie
- religiöse, weltanschauliche und alters- und geschlechtsspezifische Bedürfnisse.
In diesem Zusammenhang besteht ein Rechtsanspruch auf pflichtgemäße Ausübung des Ermessens unter Würdigung von Wünschen, nicht auf Erfüllung jeglicher Wünsche und Vorstellungen. Lediglich die Nichtberücksichtigung berechtigter Wünsche macht eine Leistungsentscheidung ermessensfehlerhaft.
In sachlicher Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung gelten für die entsprechende Beurteilung die in Abschnitt 3 ff. geschilderten Grundsätze.
Berechtigte Wünsche der Rehabilitanden und Auswahlermessen des Rentenversicherungsträgers
Berechtigte Wünsche müssen nach § 8 Abs. 1 SGB IX und § 15 SGB VI in die Auswahlentscheidung des Rentenversicherungsträgers (zu Art, Dauer, Umfang, Beginn, Ort und Durchführung der Leistungen unter Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit) einfließen, vergleiche auch GRA zu § 13 SGB VI und GRA zu § 15 SGB VI.
Wünsche sind berechtigt, wenn sie sich innerhalb des für den jeweiligen Leistungsträger geltenden Leistungsrechts bewegen (zum Beispiel aus medizinischer Sicht indikationsgerecht sind) und ihnen keine Rechtsvorschriften oder sonstige Vorgaben entgegenstehen (wie etwa die in § 15 Abs. 2 SGB VI formulierte Pflicht, Leistungen nur in Einrichtungen zu erbringen, die von der Rentenversicherung für die Leistungserbringung zugelassen sind und mit denen ein Vertrag nach § 38 SGB IX geschlossen wurde oder die als zugelassen gelten).
Gesetzliche Leistungsausschlüsse können auch mit dem Wunsch- und Wahlrecht nicht umgangen werden und nicht berechtigte Wünsche auch nicht mit dem Persönlichen Budget durchgesetzt werden, vergleiche GRA zu § 29 SGB IX.
Kann einem Wunsch eines Leistungsberechtigten aus rechtlichen, medizinischen, organisatorischen oder wirtschaftlichen Gründen nicht entsprochen werden, ist die ablehnende Entscheidung unter Würdigung des vorgetragenen Wunsches und (soweit möglich) gleichzeitiger Unterbreitung eines alternativen Angebots ausführlich zu begründen.
Bestimmte Einrichtungen
Die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung aus den zur Verfügung stehenden zugelassenen oder eigenen Rehabilitationseinrichtungen ist grundsätzlich eine Ermessensentscheidung des Rentenversicherungsträgers, die sich sowohl am individuellen Rehabilitationsbedarf und den objektiven sozialmedizinischen Kriterien wie Hauptindikation, Nebenindikation und unabdingbaren Sonderanforderungen sowie gegebenenfalls der Wartezeit bis zum Reha-Beginn und der Entfernung zum Wohnort, als auch an den Bedürfnissen der betroffenen Rehabilitanden (zum Beispiel resultierend aus zwischenmenschlichen und berufsspezifischen Erfahrungen, seelischen Einschnitten, religiöser und weltanschaulicher Orientierung) ausrichtet. Dabei werden Wünsche von Antragstellern beziehungsweise Leistungsberechtigten bereits im Rahmen der Vorgaben des § 15 Abs. 6a SGB VI berücksichtigt.
Wird die Durchführung der Rehabilitation in einer bestimmten Einrichtung gewünscht, so ist der Wunsch im Rahmen pflichtgemäßer Ermessensausübung zunächst danach zu beurteilen, ob die gewünschte Einrichtung indikationsgerecht ist und ob sie in konzeptioneller, personeller, apparativer und räumlicher Hinsicht die Anforderungen an eine qualitätsgerechte und zielgerichtete Rehabilitation im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und ob die Leistung dort erfolgversprechend durchgeführt werden kann.
Voraussetzung ist jedoch stets, dass die Reha-Einrichtung im Rahmen der Vorgaben des § 15 SGB VI zugelassen ist und mit dem sogenannten federführenden RV-Träger einen Vertrag nach § 38 SGB IX geschlossen hat oder es sich um eine von den Rentenversicherungsträgern selbst betriebene und deshalb als zugelassen geltende Rehabilitationseinrichtung handelt. Der Abschluss von Verträgen nach § 38 SGB IX erfolgt im Wege eines offenen Zulassungsverfahrens ohne vorgeschaltete Ausschreibung. Die Prüfung der Eignung erfolgt mittels der von den Rentenversicherungsträgern einheitlich definierten Anforderungen an Rehabilitationseinrichtungen.
Einrichtungen, die nicht auf diese Weise durch einen RV-Träger für die Leistungserbringung zugelassen sind oder als zugelassen gelten, kommen für eine Inanspruchnahme grundsätzlich nicht in Betracht.
Einrichtung mit bestimmter Art der Behandlung
Wünsche nach einer bestimmten Einrichtung zielen oft vorrangig auf bestimmte Therapieformen und -programme ab. Derartige Wünsche können berechtigt sein, wenn die jeweiligen Behandlungsinhalte dem objektiv auf die aktuelle und künftige Erwerbsfähigkeit gerichteten Rehabilitationsauftrag der gesetzlichen Rentenversicherung entsprechen: Qualifizierte therapeutische Leistungen zur medizinischen Rehabilitation folgen festgelegten Strukturmerkmalen mit umfassendem, interdisziplinärem Ansatz und kontextbezogenen Zielsetzungen, zum Beispiel berufs-, umwelt- und personenbezogenen Aspekten.
Handelt es sich indes um Behandlungsformen, die nach ihrer Charakteristik vorrangig der akutmedizinischen Krankenversorgung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind, zum Beispiel mit Methoden der Invasiv-Medizin (Eingriffe in den Körper, auch mit Infusionen, Kathetern, Stents), oder auf eine organzentrierte Behandlung gerichtet sind, zum Beispiel im Rahmen der bloßen Physiotherapie, so entspricht schon die Art der begehrten Versorgung nicht der ganzheitlichen medizinischen Rehabilitation, wie sie die gesetzliche Rentenversicherung im Sinne ihrer Zielsetzung erbringen kann.
Einrichtung mit bestimmter religiöser oder konfessioneller Ausrichtung
Der Wunsch nach einer bestimmten religiösen beziehungsweise konfessionellen Ausrichtung der Rehabilitation kann berechtigt sein, wenn eine indikationsgerechte Einrichtung mit entsprechender Orientierung existiert, die entweder vertraglich belegt wird oder - sofern kein Belegungsvertrag besteht - die die einzige ist, die entsprechend ausgerichtet ist.
Gegenüber den konzeptionellen und personellen Anforderungen an eine erfolgreiche, auf die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben gerichtete Rehabilitation müssen diese Bedürfnisse im Einzelfall jedoch möglicherweise nachrangig bleiben. Das Leistungsbestimmungsrecht des Rentenversicherungsträgers ist insofern nicht eingeschränkt.
Einrichtung mit bestimmtem Ernährungsangebot
Eine ausgewogene Ernährung einschließlich Vollwertkost ist Bestandteil der Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung. Alle eigenen und Vertragseinrichtungen sind grundsätzlich in der Lage, jede notwendige Kostform (ausgewogen, vegetarisch und so weiter) anzubieten.
Darüber hinaus können jedoch spezielle Ernährungsangebote aus medizinischen Gründen (zum Beispiel zur Gewichtsreduktion; wegen Allergien) oder aus religiösen Gründen (zum Beispiel Einnahme koscherer Nahrung; Verzicht auf Schweinefleisch) gewünscht sein.
Im Hinblick darauf kann der Wunsch nach Durchführung der Rehabilitation in einer bestimmten Einrichtung berechtigt sein, wenn diese Einrichtung indikationsgerecht ist und entweder vertraglich belegt wird oder die einzige ist, die die begehrte Kost anbietet.
Es besteht jedoch keine Verpflichtung, eine bestimmte Kost lediglich "zur gesunden Ernährung" vorzuhalten (ökologisch, "bio"). Sofern einzelne Komponenten möglicherweise aus nichtökologischer Landwirtschaft stammen, hat dies keine wissenschaftlich nachgewiesenen negativen Auswirkungen auf die individuelle Lebensqualität und Lebenserwartung und damit auf den Erfolg der Rehabilitationsleistung.
Einrichtung im Ausland
Die Durchführung der Rehabilitation ist unter bestimmten Voraussetzungen auch in einer Einrichtung im Ausland möglich, wenn diese Einrichtung indikationsgerecht ist und die Rehabilitation dort bei gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher als im Inland ausgeführt werden kann, vergleiche auch GRA zu § 31 SGB IX.
Kriterium für eine qualitätsgerechte und zielgerichtete Rehabilitation im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung ist auch hier zunächst die in einem entsprechenden Zulassungsverfahren nach § 15 SGB VI festgestellte und in einem Belegungsvertrag nach § 38 SGB IX verankerte konzeptionelle, strukturelle, personelle und qualitative Ausrichtung, vergleiche Abschnitt 3.1.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind zudem auch im Ausland möglich, wenn sie grenznah für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.
Wünsche nach einer Leistungserbringung im Ausland sind oft vorrangig auf eine bestimmte Form der Behandlung gerichtet (zum Beispiel Aufenthalt am Toten Meer und Nutzung der vorhandenen heilklimatischen Bedingungen). Bieten die dortigen Therapiekonzepte regelmäßig nur eine organzentrierte (zum Beispiel ausschließlich dermatologische, auf die Haut konzentrierte) Behandlung und damit keine ganzheitliche, erwerbsorientierte medizinische Rehabilitation im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung, so entsprechen sie bereits nicht den Vorgaben für eine Zulassung zur Erbringung medizinischer Rehabilitationsleistungen; derartigen Wünschen kann - unabhängig von dem persönlichen Genesungsempfinden der Betroffenen - nicht entsprochen werden, vergleiche Abschnitt 3.1.1.
Sonstige Wünsche
Neben der Wahl einer bestimmten Rehabilitationseinrichtung ist das Wunsch- und Wahlrecht von weiteren Möglichkeiten der Selbstbestimmung der Rehabilitanden geprägt. So können beispielsweise auch Beginn und Verlauf der Rehabilitation in gewissem Maße - und abhängig von den jeweiligen Rehabilitationsangeboten und Rahmenbedingungen - durch die Betroffenen beeinflusst werden.
Späterer Rehabilitationsbeginn
Der Wunsch nach einem späteren Beginn kann ausnahmsweise berechtigt sein, wenn beispielsweise zwingende berufliche Gründe eine Verschiebung erfordern und die ausgewählte Rehabilitationseinrichtung eine Aufnahme zum späteren Zeitpunkt gewährleisten kann.
Beruht ein Verschiebungswunsch hingegen ausschließlich auf privaten Gründen (Familienfeiern, Urlaubsplanung, Jahreszeit und so weiter), besteht regelmäßig kein Anlass, diesem Wunsch im Rahmen des Wunsch- und Wahlrechts zu entsprechen.
Leistungsform (ambulant/stationär)
Die erforderlichen Leistungen werden bedarfsgerecht (also anhand des auf Grundlage der Bedarfsermittlung nach § 13 SGB IX festgestellten individuellen Rehabilitationsbedarfes) und in Abhängigkeit von den persönlichen Umständen des Rehabilitanden in der am besten geeigneten Form erbracht ; ein grundsätzlicher Vor- oder Nachrang einer bestimmten Art der Leistungsdurchführung besteht nicht.
Die Möglichkeit einer bestimmten Form der Leistungserbringung ist insofern davon abhängig, ob jeweils organisatorisch eine indikationsgerechte Rehabilitation gewährleistet werden kann und ob die gesundheitlichen Einschränkungen des Leistungsberechtigten dies erlauben.
Mitnahme von Begleitpersonen
Dem Wunsch nach Mitnahme von Begleitpersonen kann beispielsweise entsprochen werden, wenn es sich hierbei um Kinder des Rehabilitanden handelt, für die organisatorisch eine Unterbringung und Betreuung in der Einrichtung im Rahmen der Haushaltshilfe möglich ist, vergleiche GRA zu § 73 SGB IX.
Erwachsene Begleitpersonen haben möglicherweise einen eigenen Rehabilitationsbedarf. Die Rehabilitation kann gemeinsam erfolgen (zum Beispiel bei Ehepaaren, Lebenspartnern), wenn sie in der gewählten Einrichtung indikationsgerecht und gleichzeitig möglich ist.
Für erwachsene Begleitpersonen ohne eigenen Rehabilitationsbedarf ist Voraussetzung, dass eine Unterbringung in derselben Einrichtung räumlich möglich ist und die Begleitperson die entstehenden Unterbringungskosten selbst trägt.
Im Rahmen der Leistungen zur Kinderrehabilitation gelten für die Mitaufnahme von Begleitpersonen die Bestimmungen zu § 15a SGB VI, vergleiche GRA zu § 15a SGB VI.
Zusatz- und Wahlleistungen
Eine einheitlichen Standards entsprechende Unterkunft und Verpflegung sowie personelle Betreuung für alle Betroffenen ist im Belegungsvertrag mit den Rehabilitationseinrichtungen vereinbart und steht den Versicherten als Regelleistung (ohne zusätzliche Kosten) zur Verfügung.
Darüber hinaus können grundsätzlich auch Zusatzleistungen (zum Beispiel Wellness-Angebote, Garage/Parkplatz, Internetzugang, TV, Telefon) und bestimmte Freizeitmöglichkeiten (zum Beispiel Fahrradservice, Spiel- und Spaßgelegenheiten) in Anspruch genommen werden, wenn der Verlauf der Rehabilitation und deren Ergebnis durch die Wahrnehmung dieser Angebote nicht ungünstig beeinflusst wird. Sie sind in der Regel für den Rehabilitanden zusätzlich kostenpflichtig und nicht durch den Rentenversicherungsträger erstattungsfähig.
Angebote der besonderen Unterkunft und Verpflegung (zum Beispiel Zimmer mit barrierefreien Duschen oder mit Balkonen; separater Speisesaal mit umfangreicherer Speisenauswahl) sowie therapiebezogene Sonderleistungen (zum Beispiel im Rahmen der personellen Betreuung), die gelegentlich ebenfalls als kostenpflichtige Wahlleistungen angeboten werden, können hingegen den Eindruck einer "Zwei-Klassen-Rehabilitation" erwecken und sind nicht zulässig. So ist auch das Angebot einer zusätzlich kostenpflichtigen sogenannten "Chefarztbehandlung" seitens der Rehabilitationseinrichtung unzulässig. Dies gilt auch dann, wenn Versicherte bereit sind, für derartige Leistungen private Zusatzversicherungen einzusetzen.
Geldleistungen anstelle von Sachleistungen
Sachleistungen zur Teilhabe, die nicht in einer Rehabilitationseinrichtung ausgeführt werden müssen, können nach § 8 Abs. 2 SGB IX als Geldleistungen erbracht werden. Dies setzt voraus, dass die Leistungen bei gleicher Wirksamkeit mindestens ebenso wirtschaftlich ausführbar sind. In der Regel werden die Geldleistungen als zweckgebundene Kostenerstattung einer vom oder für den Leistungsberechtigten beschafften Sachleistung erbracht.
In Betracht kommen beispielsweise Leistungen im Rahmen der Kraftfahrzeughilfe oder der Versorgung mit berufsbedingt erforderlichen Hilfen (zum Beispiel orthopädischen Bürostühlen; höhenverstellbaren Schreibtischen und so weiter).
Für die Beurteilung, ob die erforderlichen Voraussetzungen für Geldleistungen anstelle von Sachleistungen vorliegen, stellt der Leistungsberechtigte dem Rentenversicherungsträger geeignete Unterlagen zur Verfügung.
Ergänzt wird diese Form der Leistungserbringung durch die Regelungen zum Persönlichen Budget, vergleiche GRA zu § 29 SGB IX.
Selbstbestimmung und eigenverantwortliche Gestaltung der Lebensumstände
Nach § 8 Abs. 3 SGB IX bezieht sich das Wunsch- und Wahlrecht nicht nur auf die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung, sondern auch auf die Ausführung der Leistungen durch die Einrichtungen und eine möglichst selbstbestimmte, eigenverantwortliche (Mit-)Gestaltung der Rehabilitation durch die Betroffenen unter Berücksichtigung ihrer jeweiligen Lebensumstände, vergleiche auch Abschnitt 3.
Zustimmung der Leistungsberechtigten
Die Leistungen zur Teilhabe bedürfen nach § 8 Abs. 4 SGB IX der Zustimmung des Leistungsberechtigten. Hierbei geht es insbesondere auch um die Bereitschaft, an den bewilligten Leistungen zur Teilhabe aktiv mitzuwirken und so zu einer erfolgreichen Rehabilitation beizutragen.
| Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz - BTHG) vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) |
Inkrafttreten: 01.01.2018 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 18/9522 |
Das Bundesteilhabegesetz stellt im Wesentlichen eine weitreichende Überarbeitung des SGB IX dar. Die bisherigen Regelungen wurden neu geordnet und ergänzt. Neue Regelungen zur umfassenden Bedarfsfeststellung und Teilhabeplanung wurden aufgenommen.
§ 8 SGB IX in der Fassung ab 01.01.2018 entspricht dabei § 9 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017.