§ 15 SGB VI: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
| veröffentlicht am |
07.08.2023 |
|---|---|
| Änderung | Abschnitte 1, 1.1, 4, 5, 5.1, 5.1.1, 5.1.2 - Fachliche und redaktionelle Änderungen und Anpassungen |
| Stand | 01.07.2023 |
|---|---|
| Erstellungsgrundlage | in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Transparenz in der Alterssicherung und der Rehabilitation sowie zur Modernisierung der Sozialversicherungswahlen und zur Änderung anderer Gesetze (Gesetz Digitale Rentenübersicht) vom 11.02.2021 in Kraft getreten am 18.02.2021 und am 01.07.2023 |
| Rechtsgrundlage | |
| Version | 006.00 |
- Inhalt der Regelung
- Leistungscharakteristik
- Durchführung
- Dauer und Umfang
- Rehabilitationseinrichtungen
- Besonderheiten
- Zahnersatz
Inhalt der Regelung
Absatz 1 benennt, welche Leistungen im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von den Trägern der Rentenversicherung erbracht werden. Hierzu zählt unter bestimmten Voraussetzungen auch zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz.
Die Absätze 2 und 3 wurden zum 01.07.2023 neu gefasst.
Absatz 2 legt fest, dass die nach Art oder Schwere der Erkrankung erforderlichen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Einrichtungen erbracht werden, die - sofern die Art der Behandlung dies erfordert - unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen und die entweder von dem jeweiligen RV-Träger selbst oder von anderen betrieben werden und die nach Abs. 4 zugelassen sind oder als zugelassen gelten.
Durch die Streichung des Wortes "stationär" in der Fassung des § 15 Abs. 2 SGB VI ab 01.07.2023 wird verdeutlicht, dass die stationäre und die ambulante Rehabilitation in keinem Vor- oder Nachrang zueinander stehen und den gleichen Zulassungsvoraussetzungen unterliegen.
Zudem wird zum Leistungsumfang und zur Leistungsdauer ausgeführt.
Absatz 3 stellt die Zulassungsvoraussetzungen dar und verpflichtet die Deutsche Rentenversicherung Bund zur Entwicklung und Evaluierung eines transparenten, nachvollziehbaren und diskriminierungsfreien Vergütungssystems.
Die Absätze 4 bis 8 wurden zum 01.07.2023 neu aufgenommen.
Nach Absatz 4 sind Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer der Zulassung zur Leistungserbringung berechtigt, wobei von dem Rentenversicherungsträger selbst betriebene Einrichtungen als zugelassen gelten.
Nach Absatz 5 obliegt die antragsabhängige Zulassungsentscheidung dem im Kreise der gesetzlichen Rentenversicherung festgelegten federführenden Träger mit Wirkung für alle Rentenversicherungsträger. Die Zulassungsentscheidung bleibt wirksam, solange sie nicht durch eine neue Entscheidung abgelöst oder widerrufen wird.
Absatz 6 legt fest, dass zur Inanspruchnahme zugelassener Rehabilitationseinrichtungen ein Vertrag durch den federführenden Rentenversicherungsträger mit Wirkung für alle Rentenversicherungsträger geschlossen wird. Der Vertrag begründet jedoch keinen Anspruch der betreffenden Einrichtung auf Belegung.
Nach Absatz 6a kann der Versicherte im jeweiligen Einzelfall Rehabilitationseinrichtungen vorschlagen, für die der Rentenversicherungsträger deren Geeignetheit prüft. Erfüllt keine der vorgeschlagenen Einrichtungen die objektiven sozialmedizinischen Anforderungen oder liegt kein Vorschlag vor, so schlägt der Rentenversicherungsträger dem Versicherten geeignete Einrichtungen vor.
Nach Absatz 7 ist die Deutsche Rentenversicherung Bund verpflichtet, die Daten der Qualitätssicherung zu veröffentlichen und den Rentenversicherungsträgern und den Versicherten in für die Einrichtungsauswahl nutzbarer Form sowie der Allgemeinheit wahrnehmbar zugänglich zu machen.
Absatz 8 trifft Festlegungen zur Gestaltung und Vereinbarung der Vergütungssätze zwischen federführendem Rentenversicherungsträger und Rehabilitationseinrichtung.
Die Absätze 9 und 10 wurden zum 18.02.2021 neu aufgenommen.
Absatz 9 verpflichtet die Deutsche Rentenversicherung Bund, bis zum 30.06.2023 im Rahmen der ihr nach § 138 Abs. 1 S. 2 Nr. 4a SGB VI obliegenden trägerübergreifenden Aufgaben verbindliche Entscheidungen zu der künftigen näheren inhaltlichen Ausgestaltung der Anforderungen, Zulassungsmodalitäten und Rahmenbedingungen für eine Inanspruchnahme von Rehabilitationseinrichtungen und deren Vergütung in ihren Gremien herbeizuführen.
Nach Absatz 10 evaluiert das Bundesministerium für Arbeit und Soziales ab dem 01.01.2026 die Wirksamkeit der so getroffenen Regelungen.
Ergänzende/korrespondierende Regelungen
§ 15 Abs. 1 SGB VI verweist auf die trägerübergreifenden Regelungen des SGB IX:
- § 37 Abs. 1 SGB IX verpflichtet die Rehabilitationsträger zur Vereinbarung Gemeinsamer Empfehlungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität von Teilhabeleistungen.
- § 38 SGB IX legt Grundsätze für den Abschluss von Verträgen zu den Beziehungen der Reha-Träger mit Rehabilitationseinrichtungen und Rehabilitationsdiensten fest, die nicht in der Trägerschaft eines Reha-Trägers stehen.
- § 42 Abs. 1 SGB IX fasst die Rehabilitationsziele und -instrumente der unterschiedlichen Rehabilitationsträger zusammen. Das konkrete Rehabilitationsziel der Rentenversicherung ist in § 9 SGB VI formuliert.
- § 42 Abs. 2 SGB IX nennt die Anforderungen an die Leistungsinhalte sowie mögliche Leistungsbestandteile. Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder ist vorrangig Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Sozial- und Jugendhilfe. Die gesetzliche Rentenversicherung kann für Kinder und Jugendliche aber Leistungen zur Kinderrehabilitation nach § 15a SGB VI erbringen.
- § 42 Abs. 3 SGB IX spezifiziert, dass Bestandteil der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auch psychosoziale Leistungen sein können, soweit diese im Einzelfall erforderlich sind.
§ 301 Abs. 4 SGB VI bildet ab 01.07.2023 die Übergangsregelung für die dann geltenden Regelungen des § 15 SGB VI zu den Zulassungsmodalitäten für Rehabilitationseinrichtungen.
Leistungscharakteristik
Die Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung zur medizinischen Rehabilitation sind integrativ-umfassend (ganzheitlich) angelegt, folgen kontextbezogenen Zielsetzungen (Beruf, Umwelt/Umfeld, Person) und werden von verschiedenen Berufsgruppen (Ärzte, Therapeuten) interdisziplinär durchgeführt.
Die Hauptelemente medizinischer Rehabilitation in den von den Rentenversicherungsträgern in Anspruch genommenen Rehabilitationseinrichtungen sind:
- Ärztliche Diagnostik, Beratung und Therapie,
- Psychologische Diagnostik, Betreuung und Therapie,
- Bewegungs- und Physiotherapie,
- Ernährungsschulung,
- Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung,
- Beratung und Hilfen zur beruflichen und sozialen Wiedereingliederung,
- Gesundheitstraining - Information, Motivation, Schulung und Aufklärung,
- Ergänzende Diagnostik,
- Organisation einer indikationsspezifischen Nachsorge,
- Organisation einer sich gegebenenfalls anschließenden stufenweisen Wiedereingliederung.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden nicht erbracht anstelle einer erforderlichen Krankenhausbehandlung beziehungsweise bei akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit. Vor diesem Hintergrund können auch (einzelne) Leistungen der Krankenbehandlung nicht isoliert als medizinische Rehabilitation erbracht werden. Ebenso ausgeschlossen sind Leistungen, die nicht dem anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen. Vergleiche GRA zu § 13 SGB VI.
Durchführung
Die Leistungen werden in der Regel stationär oder ganztägig ambulant durchgeführt. In der Rehabilitation Abhängigkeitskranker kommt auch eine ambulante Durchführung oder eine Kombination der verschiedenen Behandlungsformen in Betracht.
Im Sinne einer flexiblen Leistungsgestaltung kann während der medizinischen Rehabilitation grundsätzlich auch ein Wechsel der Behandlungsform (stationär, ganztägig ambulant) erfolgen, soweit dies im Einzelfall unter Berücksichtigung von jeweiligem Rehabilitationskonzept und des individuellen Rehabilitationsziels ermöglicht werden kann. Die Gesamtbehandlungsdauer wird hierdurch nicht beeinflusst.
Dauer und Umfang
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich erforderlicher Unterkunft und Verpflegung sollen für längstens drei Wochen erbracht werden. Sie können auch für einen längeren Zeitraum erbracht werden, wenn dies erforderlich ist, um das Rehabilitationsziel zu erreichen.
Bei bestimmten Erkrankungen (zum Beispiel neurologischen und Abhängigkeitserkrankungen) kann konzeptionell von vornherein eine längere Behandlungsdauer vorgesehen sein.
Sofern aufgrund der Durchführungsart neben den rehabilitativen Leistungen Unterkunft und Verpflegung erforderlich sind, werden diese zur Verfügung gestellt.
Rehabilitationseinrichtungen
Die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung ist nach § 13 Abs. 1 SGB VI eine Ermessensentscheidung des Rentenversicherungsträgers, die sich am individuellen Rehabilitationsbedarf unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden eigenen oder zugelassenen und vertraglich gebundenen Rehabilitationseinrichtungen (siehe Abschnitt 5.1.1) und der Bedürfnisse der betroffenen Rehabilitanden orientiert.
Bei der Entscheidung des RV-Trägers ist § 15 Abs. 6a SGB VI zu beachten. Danach kann der Versicherte beziehungsweise Leistungsberechtigte dem Rentenversicherungsträger Vorschläge für Rehabilitationseinrichtungen unterbreiten. Entspricht eine vorgeschlagene zugelassene Rehabilitationseinrichtung dem individuellen Rehabilitationsbedarf und den Bedürfnissen des Versicherten, kann das Ermessen des RV-Trägers bei der Auswahl der Reha-Einrichtung eingeschränkt sein. Ist keine der vorgeschlagenen Einrichtungen geeignet oder liegen keine Vorschläge vor, unterbreitet der RV-Träger Vorschläge für geeignete Einrichtungen. Siehe Abschnitt 5.1.2.
Die Einrichtungen müssen unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen, sofern die Art der Behandlung dies erfordert, und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal betrieben werden.
Beschaffung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Die Rentenversicherungsträger sehen im Rahmen der durch das europäische Vergaberecht eingeräumten Gestaltungsmöglichkeiten für die Beschaffung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ein zweistufiges Verfahren vor, siehe Abschnitte 5.1.1 und 5.1.2.
Zulassung der Rehabilitationseinrichtungen
Interessierte Einrichtungen weisen ihre Eignung für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die gesetzliche Rentenversicherung gegenüber einem RV-Träger (dem sogenannten Federführer innerhalb der RV) nach. Dieser steuert den Prozess der Zulassung und entscheidet mit Wirkung für alle Rentenversicherungsträger. Die Zulassungsentscheidung bleibt wirksam, solange sie nicht durch eine neue Entscheidung abgelöst oder widerrufen wird.
Die Einrichtungen haben einen Anspruch auf Zulassung, wenn sie fachlich geeignet sind sowie an den externen Qualitätssicherungsverfahren der DRV Bund oder einem anderen von der DRV Bund anerkannten Verfahren teilnehmen, das Vergütungssystem der DRV Bund akzeptieren, den elektronischen Datenaustausch mit den RV-Trägern sicherstellen und die datenschutzrechtlichen Regelungen, insbesondere die Anforderungen an den Sozialdatenschutz, umsetzen.
Die fachliche Eignung für die Durchführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die RV-Träger bemisst sich an der Erfüllung personeller, struktureller, qualitativer und konzeptioneller Anforderungen unter Beachtung der von den Rehabilitationsträgern nach § 37 Abs. 1 SGB IX zu vereinbarenden Empfehlungen zu Qualitätssicherung und Zertifizierung.
Hierfür hatten die RV-Träger bis zum 30.06.2023 verbindliche Entscheidungen zur inhaltlichen Ausgestaltung der Zulassungsanforderungen, zu einem verbindlichen, transparenten, nachvollziehbaren und diskriminierungsfreien Vergütungssystem, zu den objektiven sozialmedizinischen Kriterien für eine Inanspruchnahme im Einzelfall unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts und der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sowie zu Inhalt und Umfang der Daten der externen Qualitätssicherung und deren Veröffentlichung zu treffen. Die Interessenvereinigungen von Rehabilitationseinrichtungen und Rehabilitanden wurden beteiligt.
Das Vergütungssystem der RV-Träger für eine leistungsgerechte Vergütung ist nunmehr bis zum 31.12.2025 unter Beachtung vergaberechtlicher Vorgaben sowie regionaler Besonderheiten, tariflich vereinbarter Arbeitsentgelte und gegebenenfalls kirchlicher Arbeitsrechtsregelungen zu entwickeln, wissenschaftlich zu begleiten und zu evaluieren; es wird zum 01.01.2026 verbindlich eingeführt.
Für die Inanspruchnahme zugelassener Reha-Einrichtungen wird ein Vertrag nach § 38 SGB IX durch den federführenden RV-Träger mit Wirkung für alle RV-Träger geschlossen, in dem die näheren einrichtungsspezifischen Einzelheiten (insbesondere Inhalt, Umfang und Qualität der zu erbringenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) geregelt werden. Der Vertrag begründet jedoch keinen Anspruch der betreffenden Einrichtung auf Belegung (Zuweisung von Rehabilitanden).
RV-Träger-eigene Einrichtungen gelten als zugelassen.
Auswahl der Reha-Einrichtung im Einzelfall unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts
Grundsätzlich identifiziert der im Einzelfall zuständige RV-Träger unter den für die Leistungserbringung zugelassenen Reha-Einrichtungen zunächst die Einrichtungen, die für den jeweiligen Leistungsberechtigten am besten geeignet sind, um der vorliegenden Gefährdung oder Beeinträchtigung seiner Erwerbsfähigkeit entgegenzuwirken; dabei bezieht der RV-Träger Wünsche der Leistungsberechtigten nach Durchführung der Rehabilitation in einer bestimmten Reha-Einrichtung in seine Entscheidung ein.
Das praktische Prozedere ist hierbei insbesondere dadurch gekennzeichnet, dass dem Versicherten beziehungsweise Leistungsberechtigten im Antragsverfahren oder nach Bewilligung einer medizinischen Rehabilitation die konkrete Möglichkeit offeriert ist, Wünsche zu äußern, und zwar sowohl explizite (auf eine konkrete Rehabilitationseinrichtung bezogene) als auch implizite (auf Ortsverhältnisse oder bestimmte Rahmenbedingungen bezogene, wie z.B. Meer/Gebirge oder die Durchführungsart). Entsprechen der Wunsch beziehungsweise die Wünsche den objektiven sozialmedizinischen Kriterien für die Auswahl einer Einrichtung (Hauptindikation, Nebenindikation und unabdingbare Sonderanforderungen), wird dem Rehabilitanden bei Verfügbarkeit die von ihm gegebenenfalls priorisierte Reha-Einrichtung zugewiesen.
Äußert der Versicherte beziehungsweise Leistungsberechtigte keinen oder keinen zuordnungsfähigen Wunsch oder erfüllen die von ihm vorgeschlagenen Einrichtungen die objektiven sozialmedizinischen Kriterien für die Auswahl einer Reha-Einrichtung nicht, schlägt der zuständige RV-Träger seinerseits unter Darlegung der ergebnisrelevanten objektiven Kriterien (Qualität, Wartezeit bis zum Reha-Beginn und Entfernung zum Wohnort) geeignete Reha-Einrichtungen vor, unter denen der Versicherte beziehungsweise Leistungsberechtigte innerhalb von 14 Tagen (beginnend mit dem Tag der Bekanntgabe der Vorschläge) eine Einrichtung auswählen kann und für die der RV-Träger anschließend eine Zuweisung erteilt. Erfolgt keine oder keine fristgerechte Rückmeldung, weist der RV-Träger die von den geeigneten Reha-Einrichtungen am besten geeignete zu.
Primäres Kriterium für die Einrichtungsvorschläge des RV-Trägers und die Zuweisung einer Reha-Einrichtung ist die Qualität in Bezug auf die zu behandelnden gesundheitlichen Einschränkungen.
Besonderheiten
Neben beziehungsweise im Rahmen der medizinischen Rehabilitation im eigentlichen Sinne können im Einzelfall besondere Leistungen beziehungsweise Leistungsformen erforderlich werden.
Anschlussrehabilitation (AHB)
Die Anschlussrehabilitation ist eine ganztägig ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation, deren Besonderheit darin besteht, dass sie sich unmittelbar oder in einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließt und nach besonderen Vorgaben der Rentenversicherungsträger (Schnell- beziehungsweise Direkteinleitungsverfahren) und der beteiligten gesetzlichen Krankenkassen eingeleitet und in ausgewählten Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt wird.
Ziel der AHB im zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der vorhergehenden Krankenhausbehandlung ist es, beeinträchtigte oder verlorengegangene körperliche beziehungsweise organbezogene Funktionen und Fähigkeiten wiederherzustellen oder zu kompensieren, um den Belastungen und Erfordernissen des Alltags und des Berufslebens begegnen zu können und eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern. Mit dieser Zielsetzung kann die AHB auch der Vermeidung und Minderung von Pflegebedürftigkeit dienen.
Sie kommt zu Lasten der Rentenversicherung nur bei bestimmten Erkrankungen in Betracht. Bei onkologischen Erkrankungen kann die Rehabilitation auch dann zu Lasten der Rentenversicherung durchgeführt werden, wenn eine wesentliche Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit im Sinne von § 10 SGB VI nicht zu erwarten ist. In diesem Fall wird die Leistung nicht nach § 15 Abs. 1 SGB VI, sondern nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI erbracht. Siehe auch GRA zu § 31 SGB VI.
Voraussetzungen
Für die Qualifizierung einer beantragten Rehabilitationsleistung als AHB und deren Leistungserbringung gelten die folgenden Voraussetzungen:
- Indikation
Die den aktuellen Leistungsfall betreffende Diagnose muss in der AHB-Indikationsliste enthalten sein (siehe Internetseiten der Deutschen Rentenversicherung --> Suchbegriff: Indikationskatalog AHB). - Rehabilitationsbedürftigkeit
Für das AHB-Verfahren muss vom medizinischen Dienst des Krankenhauses geprüft werden, ob eine stationäre oder eine ganztägig ambulante Rehabilitation in einer durch den RV-Träger anerkannten AHB-Rehabilitationseinrichtung erforderlich ist oder ob eine ambulante Krankenbehandlung zu Lasten der Krankenkasse ausreicht.
Leistungen zur Frührehabilitation nach § 39 Abs. 1 SGB V müssen im Krankenhaus zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden. - Rehabilitationsfähigkeit
Der Patient muss- frühmobilisiert, insbesondere in der Lage sein, ohne fremde Hilfe zu essen, sich zu waschen und auf Stationsebene zu bewegen (beachte Besonderheit bei Indikationsgruppe 10 - Neurologische Krankheiten),
- für effektive rehabilitative Leistungen ausreichend belastbar sein,
- motiviert und aufgrund seiner geistigen Aufnahmefähigkeit und psychischen Verfassung in der Lage sein, aktiv bei der Rehabilitation mitzuwirken.
- Unmittelbarkeit
Grundsätzlich muss die Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung unverzüglich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen. Der enge zeitliche Zusammenhang ist grundsätzlich bei einem Zeitraum von bis zu 14 Tagen zwischen Ende der Krankenhausbehandlung und Beginn der AHB gewahrt, beispielsweise, wenn die AHB vom Krankenhaus bereits eingeleitet worden ist, der Patient jedoch mit ärztlicher Genehmigung bis zum Beginn der AHB zunächst aus der stationären Behandlung nach Hause entlassen wird.
Darüber hinausgehende Zeiträume für die Verlegung sind einzelfallabhängig zu beurteilen und erstrecken sich insbesondere auf Sachverhalte, die der Betroffene nicht selbst zu vertreten hat:
Medizinische Gründe sind zum Beispiel die individuellen Zustände- nach Wirbelsäulen- oder Gelenkoperationen,
- nach komplizierten Frakturen,
- bei bestimmten Herzerkrankungen, wenn noch eine Koronar-Angiographie durchgeführt werden soll,
- bei onkologischen Erkrankungen in Abhängigkeit von den im Rahmen der Primärbehandlung durchgeführten Therapiemaßnahmen.
- wenn aufgrund fehlender Kapazitäten in der Rehabilitationseinrichtung eine frühere Aufnahme nicht möglich ist,
- der Tod oder die lebensbedrohende Erkrankung des Ehegatten beziehungsweise Lebenspartners, der Kinder, der Eltern, der Schwiegereltern, der Geschwister oder des Haushaltsführers.
Beachte:
Wird die Leistung zur medizinischen Rehabilitation aus anderen, privaten Gründen (Urlaubsreise et cetera) nicht innerhalb von 14 Tagen begonnen, ist das Kriterium der Unmittelbarkeit nicht gewahrt; im Hinblick auf die Zuzahlung siehe hierzu GRA zu § 32 SGB VI, Abschnitt 3 ff.
Kosten für Begleitpersonen
Bei der Durchführung der AHB für einen Versicherten kann aus medizinischen Gründen die Mitaufnahme einer Begleitperson erforderlich sein. In solchen Fällen werden die Aufenthaltskosten auch für die Begleitperson übernommen.
Beachte:
Medizinisch-berufliche Rehabilitation (sogenannte Phase II)
Die medizinisch-berufliche Rehabilitation soll dazu beitragen, bei längerfristig und schwer Erkrankten durch eine umfassende medizinische und therapeutische Behandlung die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben zu erleichtern. Es handelt sich um Personen mit speziellen Krankheitsbildern oder Behinderungen, wie zum Beispiel neurologischen und psychischen Erkrankungen, Schädel-Hirn-Verletzungen, Querschnittslähmungen, Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates, Herz-Kreislauferkrankungen sowie Stoffwechselerkrankungen.
Die Leistungen werden in speziellen Rehabilitationseinrichtungen (sogenannten Einrichtungen der Phase II) erbracht, die zu einer Bundesarbeitsgemeinschaft zusammengeschlossen sind. Diese Einrichtungen dienen der Überbrückung zwischen Akutbehandlung beziehungsweise Erstversorgung (Phase I) und beruflicher Rehabilitation (Phase III).
So umfassen die in den Einrichtungen der Phase II durchgeführten Leistungen neben der rehabilitationsmedizinischen Versorgung gegebenenfalls auch Belastungserprobung, Arbeitstherapie und begleitende berufsvorbereitende Maßnahmen. Das je nach Art und Schwere der Behinderung frühestmögliche vorberufliche Training steht im engen Wechselspiel mit den weiterhin notwendigen medizinischen und rehabilitationstherapeutischen Leistungen. Hiermit soll es den Betroffenen erleichtert werden, sich schrittweise wieder an eine bestimmte körperliche Belastung in der bisherigen oder einer artverwandten beruflichen Tätigkeit zu gewöhnen beziehungsweise sich erforderlichenfalls auf eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben vorzubereiten. Im Verlauf der Leistungen der Phase II ergibt sich dadurch eine Schwerpunktverlagerung der Rehabilitationsinhalte von der medizinisch-therapeutischen Betreuung hin zur Berufsvorbereitung.
Die medizinisch-berufliche Rehabilitation ist nach ihrer Charakteristik eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation (§ 15 Abs. 1 SGB VI), an die sich je nach ihrem Verlauf und der Prognose zur Entwicklung der Erwerbsfähigkeit eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 16 SGB VI in Verbindung mit § 49 ff. SGB IX) anschließen kann.
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR)
Die medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation ist eine besondere Form der medizinischen Rehabilitation (§ 15 Abs. 1 SGB VI), die sich in Diagnostik und Therapie auf die Bedingungen des (aktuellen oder angestrebten) Arbeitsplatzes der Rehabilitanden konzentriert und damit explizit deren jeweilige berufliche Situation berücksichtigt.
Es handelt sich um eine diagnostische und therapeutische Erweiterung der herkömmlichen medizinischen Rehabilitation, die mit zusätzlichen berufsbezogenen Maßnahmen (beispielsweise Arbeitsplatztrainings/ Belastungserprobungen und berufsbezogene Gruppenangebote) eine Steigerung der Reintegrationschancen anstrebt. Vor allem Rehabilitanden mit besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL), bei denen eine Verbesserung der physischen Fähigkeiten und des allgemeinen Gesundheitsverhaltens nicht ausreichend ist, können von dieser Leistungsform profitieren.
Die MBOR steht dabei nicht in Verbindung mit der namentlich ähnlichen medizinisch-beruflichen Rehabilitation (Phase II) oder mit den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Phase III).
Belastungserprobung und Arbeitstherapie
Die Belastungserprobung kann in Fällen besonders schwerer Schädigungsfolgen, insbesondere bei psychisch Kranken, in Betracht kommen. Sie dient der Klärung der Leistungsfähigkeit in körperlicher, geistiger und psychischer Hinsicht.
Durch eine Arbeitstherapie wird die Belastbarkeit, insbesondere in Bezug auf das Berufsleben, überprüft.
Diese Leistungen werden von der Rentenversicherung erbracht, wenn sie Bestandteil der stationären oder ambulanten medizinischen Rehabilitation sind, das heißt, sie müssen während einer vom Rentenversicherungsträger bewilligten medizinischen Rehabilitation durchgeführt werden.
Kostenübernahme diagnostischer Maßnahmen
Diagnostische Maßnahmen fallen grundsätzlich in das Aufgabengebiet der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 27 SGB V).
Stehen sie jedoch im Zusammenhang mit einer bereits begonnenen und von der Rentenversicherung ohne Unterbrechung durchgeführten stationären oder ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation, und sind sie zur Klärung des weiteren Verlaufs der Rehabilitation unbedingt erforderlich, so können im Einzelfall die Kosten der diagnostischen Klärung übernommen werden.
Das gilt auch dann, wenn die diagnostischen Maßnahmen während der medizinischen Rehabilitation von der Rehabilitationseinrichtung veranlasst und in einem Krankenhaus oder einer anderen auswärtigen Einrichtung durchgeführt werden.
Werden sie erst nach Abschluss einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation durchgeführt, trägt die Kosten nicht der Rentenversicherungsträger, selbst wenn sich die Notwendigkeit hierzu bereits während der Rehabilitation ergeben haben sollte. Die Kostentragung fällt dann in die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenkasse, die auch die therapeutischen Folgerungen aus dem Ergebnis zu ziehen hat.
Zahnersatz
Nach § 15 Abs. 1 S. 2 SGB VI erbringt der RV-Träger als Leistung zur medizinischen Rehabilitation auch Zuschüsse zu den Kosten einer zahnärztlichen Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz, wenn diese unmittelbar und gezielt zur Ausübung des bisherigen Berufs erforderlich sind. Hier kommen neben den Leistungen der Krankenversicherung und gegebenenfalls der Träger der Grundsicherung lediglich Zuschüsse zu den berufsbedingt notwendigen Aufwendungen in Betracht, wenn die Regelversorgung der KV nicht ausreicht. Des Weiteren ist es erforderlich, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 11 SGB VI) erfüllt sind und keine Ausschlussgründe (§ 12 SGB VI) vorliegen.
Die Zuständigkeit der Krankenversicherung für die Versorgung mit Zahnersatz (§ 27 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) schließt Leistungen der Rentenversicherung insoweit aus, als die Krankenkasse zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahnerkrankungen bereits in ausreichendem und zweckmäßigem Umfang verpflichtet ist. Hierzu zählen nicht die Leistungsanteile, die gezielt für die weitere dauerhafte Ausübung der beruflichen Tätigkeit erforderlich werden.
Der Antrag ist grundsätzlich vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung beziehungsweise der Versorgung mit Zahnersatz zu stellen.
Besteht ein Anspruch auf Zahnersatz dem Grunde nach und ist zur Feststellung der Höhe der Leistung voraussichtlich längere Zeit erforderlich, kann der Rentenversicherungsträger Vorschüsse zahlen, deren Höhe er nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt (§ 42 SGB I).
Handlungsgrundlage für die Deutsche Rentenversicherung sind die Grundsätze der Rentenversicherung zur Erbringung von Zahnersatz als Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Personenkreis
Folgende Berufsgruppen können anspruchsberechtigt sein:
- Logopäden,
- Blasmusiker,
- Sänger (u.U. auch Chorsänger in Berufschören), jedoch nicht Künstler, die ausschließlich mit Mikrofon und Verstärker arbeiten,
- Schauspieler,
- Souffleure.
Eine künstlerische Tätigkeit ist durch Belege der ZAV-Künstlervermittlung (Serviceeinrichtung der Bundesagentur für Arbeit unter dem Dach der Zentralen Auslands- und Fachvermittlung ist gleich ZAV) sowie durch aktuelle Verträge/Tätigkeitsbescheinigungen zu Engagements, Castings, Spielverpflichtungen, die jeweils nicht wesentlich älter als ein Jahr sein sollten, nachzuweisen.
Personen, für deren Berufsausübung der Kopfraum (Mund und Zähne) nicht unmittelbar besonderen Belastungen ausgesetzt ist und bei denen im Allgemeinen auch optischen Anforderungen bereits mit Zahnersatzlösungen des üblichen Standards Rechnung getragen wird, zählen grundsätzlich nicht zu den anspruchsberechtigten Personen.
Berufsbezogener Bedarf
Leistungen zur zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz kommen in Betracht, wenn die Leistungen unmittelbar und gezielt zur weiteren Ausübung des Berufs erforderlich sind und dadurch voraussichtlich eine dauerhafte berufliche Wiedereingliederung erreicht werden kann.
Die berufsbedingte Notwendigkeit einer Implantatversorgung aus optischen Gründen kann nur im Frontzahnbereich (8 Schneidezähne: 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42; 4 Eckzähne: 13, 23, 33, 43) entstehen.
Die berufsbedingte Notwendigkeit einer Implantatversorgung aus belastungsabhängigen Gründen kann sich neben dem Frontzahnbereich auch im Seitenzahnbereich ergeben.
Werden die beruflichen Belange durch die Behandlung nur mitberührt, scheidet die Zuständigkeit der Rentenversicherung aus. Hierbei ist zu beachten, dass die gesetzliche Krankenversicherung nach § 28 Abs. 2 SGB V verpflichtet ist, zahnärztliche Behandlungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen zu übernehmen.
Zuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung
Zur zahnärztlichen Behandlung und zum Zahnersatz leisten die gesetzlichen Krankenkassen "befundorientierte Festzuschüsse".
Die Versicherten erhalten vor Eingliederung des Zahnersatzes von ihren behandelnden Zahnärzten einen Heil- und Kostenplan zur Vorlage bei der jeweiligen Krankenkasse. Darauf sind in der Regel der Befund und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art und Umfang des Zahnersatzes sowie dessen Kosten ausgewiesen.
Den jeweiligen Zahnbefund ordnet die Krankenkasse einer zahnprothetischen (Grund-) Versorgung zu, der sog. Regelversorgung (in EUR-Beträgen). Der Festzuschuss orientiert sich damit nicht an der Behandlungsmethode, sondern am Befund (Diagnose). Entscheidend ist also nicht, welcher Art der gewählte Zahnersatz ist, sondern welcher Zahn beziehungsweise Zahnbereich behandlungsbedürftig war.
Die Höhe des Festzuschusses beträgt ab 01.10.2020 60 Prozent der Regelversorgung für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen und kann sich um einen eventuellen Bonus auf 70 Prozent beziehungsweise 75 Prozent der Regelversorgung erhöhen (§ 55 Abs. 1 SGB V). Eine Erhöhung des Pauschalbetrages setzt voraus, dass der Betroffene innerhalb der letzten fünf beziehungsweise zehn Jahre vor Behandlungsbeginn regelmäßig zur Verhütung von Zahnerkrankungen untersucht wurde (§ 22 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 55 Abs. 1 SGB V)). Bis zum 30.09.2020 betrug der Festzuschuss 50 Prozent der Regelversorgung und konnte sich um einen Bonus auf 60 Prozent beziehungsweise 65 Prozent der Regelversorgung erhöhen.
In besonderen Härtefällen kann die Krankenversicherung Festzuschüsse bis zur vollen Höhe der Regelversorgung erbringen.
Zuschuss des RV-Trägers für gesetzlich Krankenversicherte
Der Kostenanteil der Rentenversicherung richtet sich nach der berufsbedingten Notwendigkeit. Auf der Grundlage des von der Krankenkasse bestätigten Heil- und Kostenplans ist zunächst der berufsbezogene Bedarf (mit der Fragestellung, für welche Zähne eine Versorgung berufsbedingt erforderlich war) zu ermitteln und die jeweilige Regelversorgung der Krankenkasse zum Abzug zu bringen. Von dem hiernach verbleibenden Restbetrag übernimmt die Deutsche Rentenversicherung - unabhängig von der Art des gewählten Zahnersatzes - einen Pauschalbetrag in Höhe von 60 Prozent (bis 30.09.2020 in Höhe von 50 Prozent).
Siehe Beispiel 1
In Anlehnung an die Bonusregelung der Krankenversicherung (vergleiche Abschnitt 7.2) kann dieser Betrag auf 70 Prozent (bis 30.09.2020 gleich 60 Prozent) beziehungsweise auf 75 Prozent (bis 30.09.2020 gleich 65 Prozent) erhöht werden. Mit dieser Differenzierung wird auch in der Rentenversicherung die vom Gesetzgeber geforderte Eigenverantwortung der Betroffenen durch eine regelmäßige Vorsorge zur Gesunderhaltung der Zähne sowie entsprechende Zahnarztbesuche berücksichtigt. Ob die ab 01.10.2020 geltenden Werte anzuwenden sind, richtet sich nach den Prozentsätzen, den die Krankenkasse im abgerechneten Heil- und Kostenplan festgestellt hat.
Siehe Beispiel 2
Zahlt die Krankenkasse in Härtefällen bis zu 100 Prozent, erhöht sich der Zuschuss der Rentenversicherung zu den verbleibenden Restkosten (Eigenanteil des Versicherten) entsprechend.
Zuschuss der privaten Krankenversicherung
Der Zuschuss zu den Kosten für die Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz, den ein privates KV-Unternehmen leistet, richtet sich jeweils nach den individuellen Vertragsverhältnissen und ist zumeist von Zahnbehandlungs-Zusatztarifen abhängig, die den Versicherungsbeitrag des Betroffenen entsprechend erhöhen.
Zuschuss des RV-Trägers bei privat krankenversicherten und nicht krankenversicherten Personen
Bei privat krankenversicherten Personen sind die Leistungen der privaten Krankenversicherung als Regelversorgung anzurechnen. Bei nicht krankenversicherten Personen sind die fiktiven Regelversorgungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen.
Der Zuschuss richtet sich auch bei diesem Personenkreis nach der berufsbedingten Notwendigkeit (siehe Abschnitt 7.2.1). Unabhängig von der Art des gewählten Zahnersatzes zahlt die Rentenversicherung in Anlehnung an die Bonusregelung der Krankenversicherung einen Pauschalbetrag in Höhe von 60, 70 oder 75 Prozent der auf den berufsbedingten Bedarf bezogenen Restkosten.
Siehe Beispiel 3
Die Erhöhung des Betrages auf 70 beziehungsweise 75 Prozent setzt hier eine Bescheinigung des behandelnden Zahnarztes voraus, dass der Betroffene innerhalb der letzten fünf beziehungsweise zehn Jahre vor Behandlungsbeginn regelmäßig einmal je Kalenderjahr zur Verhütung von Zahnerkrankungen untersucht wurde.
Siehe Beispiel 4
In Ausnahmefällen kann auch hier der Zuschuss der gesetzlichen Rentenversicherung bis zur vollen Höhe der Regelversorgung erbracht werden, wenn eine besondere wirtschaftliche Härte vorliegt und der Versicherte unzumutbar belastet wird. Jedoch dürfen die Zuschüsse zusammengerechnet nicht die dem Antragsteller tatsächlich entstandenen Gesamtkosten überschreiten.
Berücksichtigung von Leistungen anderer Stellen
Leistungen anderer Stellen (zum Beispiel Beihilfe des Arbeitgebers, Zusatzversicherungen) sind auf den Zuschuss zum Zahnersatz anzurechnen, sofern deren Zahlung als fester Betrag vereinbart ist und soweit sie zusammen mit dem Zuschuss der Rentenversicherung und den Leistungen der gesetzlichen beziehungsweise privaten Krankenversicherung die Gesamtkosten der zahnärztlichen Behandlung übersteigen.
Ist die Höhe der Leistungen anderer Stellen abhängig von dem Zuschuss, den gegebenenfalls die Rentenversicherung zahlt, entfällt eine Anrechnung.
- Beispiel 1: Zuschuss, den der RV-Träger zum berufsbezogenen Bedarf leistet
- Beispiel 2: Zuschuss, den der RV-Träger zum berufsbezogenen Bedarf leistet
- Beispiel 3: Zuschuss des RV-Trägers für Angehörige einer privaten Krankenversicherung beziehungsweise nicht Krankenversicherte
- Beispiel 4: Zuschuss des RV-Trägers für Angehörige einer privaten Krankenversicherung beziehungsweise nicht Krankenversicherte
Beispiel 1: Zuschuss, den der RV-Träger zum berufsbezogenen Bedarf leistet
Beispiel zu Abschnitt 7.2.1
Gesamtkosten der Versorgung einschließlich ärztlichem Honorar: 3.500,00 EUR
Betrag der Regelversorgung (§ 56 SGB V): 2.000,00 EUR
Zuschuss der KV (§ 55 SGB V) ist gleich 60 Prozent der Regelversorgung: 1.200,00 EUR
Differenz zwischen Gesamtkosten und Regelversorgung: 1.500,00 EUR
Lösung:
Zuschuss der RV ist gleich 60 Prozent von 1.500,00 Euro: 900,00 EUR
verbleibender Eigenanteil des Versicherten: 1.400,00 EUR
Beispiel 2: Zuschuss, den der RV-Träger zum berufsbezogenen Bedarf leistet
Beispiel zu Abschnitt 7.2.1
Gesamtkosten der Versorgung einschließlich ärztlichem Honorar: 3.500,00 EUR
Betrag der Regelversorgung (§ 56 SGB V): 2.000,00 EUR
Zuschuss der KV (§ 55 SGB V) ist gleich 60 Prozent: 1.200,00 EUR
zuzüglich Bonus (§ 55 Abs. 1 S. 3 SGB V): 200,00 EUR
Gesamtzuschuss der gesetzlichen KV (ist gleich 70 Prozent): 1.400,00 EUR
Lösung:
Differenz zwischen Gesamtkosten und Regelversorgung: 1.500,00 EUR
Zuschuss der RV ist gleich 70 Prozent von 1.500,00 Euro: 1.050,00 EUR
verbleibender Eigenanteil des Versicherten: 1.050,00 EUR
Beispiel 3: Zuschuss des RV-Trägers für Angehörige einer privaten Krankenversicherung beziehungsweise nicht Krankenversicherte
Beispiel zu Abschnitt 7.3.1
Gesamtkosten der Versorgung einschließlich ärztlichem Honorar: 3.500,00 EUR
Betrag, den die private KV zahlt: 2.500,00 EUR
verbleibender berufsbedingter Mehraufwand: 1.000,00 EUR
Kein Nachweis über die regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen im Sinne des § 55 SGB V.
Lösung:
Zuschuss der RV ist gleich 60 Prozent von 1.000,00 Euro: 600,00 EUR
verbleibender Eigenanteil des Versicherten: 400,00 EUR
Beispiel 4: Zuschuss des RV-Trägers für Angehörige einer privaten Krankenversicherung beziehungsweise nicht Krankenversicherte
Beispiel zu Abschnitt 7.3.1
Gesamtkosten der Versorgung einschließlich ärztlichem Honorar: 3.500,00 EUR
Betrag, den die private KV zahlt: 2.500,00 EUR
verbleibender berufsbedingter Mehraufwand: 1.000,00 EUR
Nachweis regelmäßiger Zahnarztbesuche im Sinne des § 55 Abs. 1 S. 5 SGB V (Anwendung der Bonusregelung der gesetzlichen KV).
Lösung:
Zuschuss der RV ist gleich 75 Prozent von 1.000,00 Euro: 750,00 EUR
verbleibender Eigenanteil des Versicherten: 250,00 EUR
| Gesetz zur Verbesserung der Transparenz in der Alterssicherung und der Rehabilitation sowie zur Modernisierung der Sozialversicherungswahlen und zur Änderung anderer Gesetze (Gesetz Digitale Rentenübersicht) vom 11.02.2021 (BGBl. I°S. 154) |
Inkrafttreten: 18.02.2021 beziehungsweise 01.07.2023 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 19/23550 |
Die Neufassung der Absätze 2 und 3 sowie die Aufnahme der Absätze 4 bis 10 konkretisieren insbesondere die Anforderungen, Zulassungsmodalitäten und Rahmenbedingungen für die Auswahl und Inanspruchnahme von Einrichtungen, die für die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringen.
Das sogenannte offene Zulassungsverfahren wird in Übereinstimmung mit den Regeln des europäischen Vergaberechts gesetzlich normiert. Die besondere Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts soll zur Stärkung der Position der Rehabilitanden im Verhältnis zu den RV-Trägern und den Reha-Einrichtungen beitragen.
| Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz - BTHG) vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3434) |
Inkrafttreten: 01.01.2018 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 18/9522 |
Redaktionelle Anpassung bei den Verweisen auf das SGB IX in den Absätzen 1 und 2.
| Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch vom 30.12.2003 (BGBl. I S. 3022) |
Inkrafttreten: 01.01.2005 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 15/1514 |
Durch das Inkrafttreten des "Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch" zum 01.01.2005 wurde Absatz 1 Satz 2 dahingehend geändert, dass der Verweis auf das Bundessozialhilfegesetz in einen Verweis auf das SGB XII geändert wurde.
| SGB IX vom 19.06.2001 (BGBl. I S. 1046) |
Inkrafttreten: 01.07.2001 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 14/5074 |
Eine Anpassung an die Regelungen des SGB IX erfolgte mit Wirkung ab 01.07.2001 durch Artikel 6 Nummer 13 SGB IX, mit dem Absatz 1 neu gefasst und die Überschrift sowie Absätze 2 und 3 geändert wurden.
| WFG vom 25.09.1996 (BGBl. I S. 1461) |
Inkrafttreten: 01.01.1997 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 13/4610 |
Durch das Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) wurde mit Wirkung ab 01.01.1997 Absatz 2 geändert und Absatz 3 hinzugefügt.
| RRG 1992 vom 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) |
Inkrafttreten: 01.01.1992 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 11/4124 |
§ 15 SGB VI ist am 01.01.1992, in den neuen Bundesländern bereits am 01.01.1991 in Kraft getreten (Art. 85 Abs. 1 RRG 1992).