§ 16 SGB IX: Erstattungsansprüche zwischen Rehabilitationsträgern
| veröffentlicht am |
22.05.2023 |
|---|---|
| Änderung | Änderung in Abschn.3, Ergänzung in Abschn. 3.3 mit Verlinkung auf die erwähnte Verfahrensvereinbarung. |
| Stand | 12.05.2023 |
|---|---|
| Erstellungsgrundlage | in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016 in Kraft getreten am 01.01.2018 |
| Rechtsgrundlage | |
| Version | 003.00 |
- Inhalt der Regelung
- Erstattungsansprüche
- Erstattungsansprüche in Sonderfällen
- Erstattungsansprüche bei Beteiligung mehrerer Rehabilitationsträger
Inhalt der Regelung
Die Vorschrift legt in Ergänzung der Regelungen zur Zuständigkeitsklärung und Leistungsfeststellung nach den §§ 14 und 15 SGB IX die Rahmenbedingungen für Erstattungsansprüche der Rehabilitationsträger untereinander fest. Sie folgt dem Prinzip der Leistungserbringung "wie aus einer Hand".
Absatz 1 verpflichtet den zuständigen Rehabilitationsträger zur Erstattung der dem zweitangegangenen, unzuständigen Reha-Träger entstandenen Aufwendungen.
Absatz 2 spezifiziert die Erstattungsberechtigung beziehungsweise -verpflichtung bei mehreren beteiligten Rehabilitationsträgern.
Absatz 3 führt zur Höhe der Erstattungsansprüche aus und benennt für Erstattungen eine Verwaltungskostenpauschale, die sich an der Höhe der erstattungsfähigen Aufwendungen orientiert. Zu Unrecht erbrachte Leistungen müssen unter bestimmten Voraussetzungen nicht erstattet werden.
Nach Absatz 4 ist § 105 SGB X für unzuständige Rehabilitationsträger, die nicht weitergeleitet oder eine notwendige Beteiligung unterlassen haben, grundsätzlich nicht anwendbar.
Der Anspruch auf Kostenausgleich bezieht sich nach Absatz 5 auch auf Aufwendungen, die dem nach § 14 SGB IX leistenden Rehabilitationsträger für von dem Leistungsberechtigten selbstbeschaffte Leistungen entstanden sind.
Absatz 6 verweist für die Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge auf die Verzinsungsregelung des § 108 Abs. 2 SGB X.
Ergänzende/korrespondierende Regelungen
Die Regelung wird ergänzt und beeinflusst durch die Vorgaben
- zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs (§ 13 SGB IX),
- zur Zuständigkeitsklärung (§ 14 SGB IX),
- zur Leistungsverantwortung und Koordinierung bei mehreren beteiligten Rehabilitationsträgern (§ 15 SGB IX),
- zur Begutachtung (§ 17 SGB IX),
- zur Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 18 SGB IX) und
- zur Teilhabeplanung (§ 19 ff SGB IX).
Anzuwendendes Recht
Nach § 301 Abs. 1 S. 1 SGB VI sind für Leistungen zur Teilhabe jeweils bis zu deren Ende die Vorschriften weiter anzuwenden, die im Zeitpunkt der Antragstellung oder, wenn den Leistungen ein Antrag nicht vorausging, der Inanspruchnahme galten.
Es gilt somit grundsätzlich das am Tag der rechtswirksamen Antragstellung maßgebende Recht, und zwar sowohl hinsichtlich der Antragsprüfung (Zuständigkeitsklärung, konkrete Bedarfsfeststellung, Fristen und Anspruchsvoraussetzungen), als auch hinsichtlich der Leistungserbringung.
Erstattungsansprüche
Ein zweitangegangener Rehabilitationsträger, der eine erforderliche Leistung unzuständig bewilligt und erbringt (Leistender im Sinne von § 14 Abs. 2 S. 4 SGB IX), hat bei dem tatsächlich zuständigen Rehabilitationsträger einen Erstattungsanspruch nach § 16 Abs. 1 SGB IX beziehungsweise - in Fällen mehrerer beteiligter Rehabilitationsträger - jeweils nach § 16 Abs. 2 SGB IX. Die Erstattungsberechtigung nach § 16 Abs. 2 SGB IX bei Beteiligung weiterer Träger besteht auch für den erstangegangenen Rehabilitationsträger, der nicht weitergeleitet hat, weil er selbst für eine oder mehrere Teilleistungen zuständig war, siehe Abschnitt 4.
Diese Erstattungsregelungen betreffen ausschließlich das Rechtsverhältnis zwischen den Leistungsträgern. Der Leistungsempfänger wird über den Erstattungsvorgang nicht informiert, das Versicherungsverhältnis wird nicht rückabgewickelt, Entgeltmeldungen im Versichertenkonto werden nicht geändert.
Bei bestehender Erstattungsberechtigung nach § 16 SGB IX richtet sich die Erstattung im Allgemeinen nach den der Bedarfsfeststellung jeweils zugrunde liegenden Rechtsvorschriften. Sie umfasst die tatsächlich entstandenen Leistungsaufwendungen (Maßnahmekosten und ergänzende Leistungen) zuzüglich einer Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 vom Hundert (§ 16 Abs. 3 SGB IX). Aufwendungen, die anlässlich der Zuständigkeitsklärung und Bedarfsfeststellung angefallen sind, wie zum Beispiel für Befundberichte und Gutachten, zählen nicht zu den Leistungsaufwendungen; sie sind mit der Verwaltungskostenpauschale abgegolten. Erstattungsansprüche der Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge sind - wegen deren Nachrangigkeit innerhalb der jeweiligen Leistungsgruppen - nach § 108 Abs. 2 SGB X zu verzinsen. Siehe hierzu GRA zu § 44 SGB I.
Dabei ist grundsätzlich von der sachlichen Richtigkeit der Erstattungsforderung auszugehen (AGDR 4/2002, TOP 4). Allerdings besteht eine Erstattungspflicht nicht, soweit der nach § 14 SGB IX Leistende grob fahrlässig oder vorsätzlich Leistungen zu Unrecht erbracht hat. Diese Tatbestände unterliegen einer Beurteilung im Einzelfall. Die Anforderungen an den Verschuldensmaßstab klammern jedoch versehentliche Verwaltungsfehler bei der Antragsbearbeitung und Leistungserbringung aus.
Ein Erstattungsanspruch kann sich nur auf sachlich kongruente (das heißt gleichartige) Leistungen beziehen, wie sie sowohl der Leistende als auch der gegebenenfalls Erstattungspflichtige nach ihren Leistungsgesetzen zu erbringen hätten. Leistungen beispielsweise, die nach ihrer Charakteristik keine ganzheitlichen Rehabilitationsleistungen darstellen, wie sie auch die Rentenversicherung erbracht hätte, sind durch den Rentenversicherungsträger nicht erstattungsfähig.
Erstattungsansprüche können auch für selbstbeschaffte (und an den Leistungsberechtigten zu erstattende) Leistungen bestehen. Muss der Leistende die Kosten für eine unter den Umständen des § 18 SGB IX selbstbeschaffte Leistung eines beteiligten anderen Rehabilitationsträgers bezahlen, kann er hierfür von diesem Träger einen Ausgleich in entsprechender Höhe verlangen. Siehe GRA zu § 18 SGB IX.
Ist ein Rentenversicherungsträger erstattungspflichtig, wird eine gegebenenfalls geleistete Zuzahlung von der Gesamterstattungssumme als Einnahme abgezogen und der Erstattungsberechtigte hierüber informiert.
Zu beitragsrechtlichen Fragen im Zusammenhang mit Erstattungsansprüchen siehe GRA zu § 64 SGB IX.
Die §§ 111 und 113 SGB X (Ausschlussfrist und Verjährung) finden bei allen Erstattungsverfahren vorrangig Anwendung.
Eine Erstattung zwischen Rentenversicherungsträgern ist im Hinblick auf den Finanzverbund nach § 219 ff. SGB VI generell nicht vorgesehen (AGDR 4/2003, TOP 3).
Beachte:
Hatte ein erstangegangener unzuständiger Rehabilitationsträger eine erforderliche Leistung wegen des Versäumens der Zwei-Wochen-Frist zu erbringen, so besteht nach § 16 Abs. 4 SGB IX grundsätzlich kein Anspruch auf Erstattung. Zu Ausnahmen siehe Abschnitt 3.
Erstattungsansprüche in Sonderfällen
Im Einzelfall kann ein Erstattungsanspruch auch für den erstangegangenen Rehabilitationsträger bestehen, wenn er nach sorgfältiger Prüfung und unter Berücksichtigung aller erkennbaren Tatsachen seine Zuständigkeit festgestellt und erforderliche Leistungen entsprechend erbracht hat, sich aber letztlich die vorrangige Zuständigkeit eines anderen Rehabilitationsträgers ergeben hat.
Die Erstattungsberechtigung des erstangegangenen unzuständigen Trägers stützt sich hierbei auf Erstattungsnormen außerhalb des SGB IX, zum Beispiel §§ 104, 105 SGB X.Jedoch besteht ein Erstattungsanspruch nicht schon, wenn die Weiterleitung innerhalb der Zwei-Wochen-Frist versäumt wurde. Maßgebend bleibt, dass entsprechende Anhaltspunkte (zum Beispiel für das Vorliegen eines Ausschlussgrundes) zum Zeitpunkt der Antragstellung/des Ablaufs der Weiterleitungsfrist nach § 14 SGB IX nicht vorlagen beziehungsweise nicht erkennbar waren, sondern erst nach Ablauf der Weiterleitungsfrist nach § 14 SGB IX eintraten beziehungsweise bekannt wurden.
Entfallen des Anspruchs auf eine erbrachte Leistung
War die Zuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers zunächst objektiv gegeben und ist sie wegen eines während der Rehabilitation zu einem Leistungsausschluss führenden Sachverhalts entfallen (zum Beispiel wegen Beantragung einer Altersrente im Sinne von § 12 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI), können ab dem Eintritt des Leistungsausschlusses grundsätzlich Leistungsansprüche zu Lasten eines anderen Reha-Trägers entstehen, die zugleich eine Erstattungsberechtigung nach § 104 SGB X des die Leistung erbringenden erstangegangenen, nunmehr nachrangig verpflichteten Trägers bewirken.
Entgegen der bisherigen Betrachtungsweise (ausgehend vom Zeitpunkt der Antragstellung beziehungsweise Leistungsentscheidung) handelt es sich hierbei ihrer Charakteristik nach nicht um nachträglich eintretende Leistungsausschlüsse, die (rückwirkende) Erstattungsberechtigungen nach § 103 SGB X auslösen. Maßgeblich ist der Blick auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung (ausgehend davon beziehen sich Leistungsausschlüsse in der Regel nicht auf zurückliegende Zeiträume).
Objektives Nichtvorliegen oder Entfallen des Anspruchs bereits vor Erbringung der Leistung
Auch in Fällen, in denen sich trotz sorgfältiger Prüfung aller Antragsunterlagen erst nach der Entscheidung des erstangegangenen Rehabilitationsträgers über seine Zuständigkeit beziehungsweise Leistungsverpflichtung herausstellt, dass seine Zuständigkeit zum Zeitpunkt des Beginns der Rehabilitation objektiv nicht vorlag (zum Beispiel wegen eines zwischenzeitlich bekannt gewordenen oder eingetretenen Ausschlussgrundes), besteht grundsätzlich ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X.
Hier bewirkt § 14 Abs. 1 S. 1 in Verbindung mit Abs. 2 S. 1 und 2 SGB IX für den erstangegangenen Leistungsträger eine nachrangige Zuständigkeit, wenn erst nach Bewilligung der Rehabilitation die Erkenntnis der vorrangigen Zuständigkeit eines anderen Sozialleistungsträgers begründet wird.
Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie Gesundheitsschäden im Sinne des Sozialen Entschädigungsrechts
Während nach § 14 Abs. 1 S. 3 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 die Unfallversicherungsträger und die Träger des Sozialen Entschädigungsrechts (siehe GRA zu § 14 SGB IX, Abschnitte 2.3 und 2.7) bei Zweifeln an ihrer Zuständigkeit noch zur Weiterleitung verpflichtet waren ("wird … zugeleitet"), ist diese gesetzliche Verpflichtung ab 01.01.2018 entfallen. Eine nicht erfolgte Weiterleitung durch den betreffenden Träger ist künftig nicht mehr sanktioniert (es heißt nunmehr lediglich "soll … zugeleitet werden").
Wurde also der Antrag durch den zuerst angegangenen Unfallversicherungsträger oder Träger des Sozialen Entschädigungsrechts nicht weitergeleitet, und hat dieser die erforderlichen Rehabilitationsleistungen erbracht, kann er nunmehr nach § 16 Abs. 4 S. 2 SGB IX als gegebenenfalls unzuständiger Erstangegangener dennoch einen Erstattungsanspruch, und zwar nach § 105 SGB X, geltend machen.
Die Regelung des § 16 Abs. 4 S. 2 SGB IX soll den Rehabilitationsträger, der aufgrund einer Prognosebetrachtung auf die Weiterleitung nach § 14 Abs. 1 S. 3 SGB IX verzichtet hat, schützen. Dies bedeutet aber auch, dass der Unfallversicherungsträger oder der Träger des Sozialen Entschädigungsrechts seine Zuständigkeit nach § 14 Abs. 1 SGB IX fristgerecht geprüft hat und Anhaltspunkte für seine Zuständigkeit zum Zeitpunkt der Antragstellung bzw. Feststellung des Rehabilitationsbedarfs vorlagen.
Der entsprechende Sachverhalt, der letztlich zu dessen sachlicher Unzuständigkeit führt, ist von dem betreffenden Träger in geeigneter Form nachzuweisen. Als Nachweis dafür, dass er seine Zuständigkeit zunächst aktiv (und also gegebenenfalls irrtümlich) bejaht beziehungsweise festgestellt hat, gilt die dokumentierte fristgerechte Zuständigkeitsprüfung oder auch der entsprechende Leistungsbescheid, sofern er fristgerecht ergangen ist. Die bloße Leistungserbringung ohne eine konkrete Erklärung, die Leistung in eigener Leistungszuständigkeit zu erbringen, genügt dieser Anforderung nicht.
Das zwischen Unfall- und Rentenversicherung abgestimmte Verfahren zum Umgang mit derartigen Erstattungsbegehren ist in der Verfahrensvereinbarung zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) und der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund), die am 01.09.2021 in Kraft getreten ist, geregelt.
Hat ein zuerst angegangener Rentenversicherungsträger den Antrag nicht weitergeleitet, sondern mit Blick auf die ungeklärte Ursache der Behinderung behalten und in der Folge bedarfsgerecht geleistet und den Unfallversicherungsträger oder Träger des Sozialen Entschädigungsrechts über die Sachlage informiert (siehe GRA zu § 14 SGB IX, Abschnitt 2.3), hat der Rentenversicherungsträger trotz Versäumnisses der Zwei-Wochen-Frist einen Erstattungsanspruch nach § 16 Abs. 1 SGB IX analog.
Hat der Rentenversicherungsträger zunächst seine Zuständigkeit festgestellt und ergibt sich erst im Nachhinein, zum Beispiel aus dem Entlassungsbericht, dass die Unfallversicherung oder ein Träger des Sozialen Entschädigungsrechts zuständig gewesen wäre, so besteht ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X.
Erstattungsansprüche bei Beteiligung mehrerer Rehabilitationsträger
Hatte der leistende Rehabilitationsträger neben der Beurteilung der in seine eigene Zuständigkeit fallenden Leistungen zu Teilleistungen weitere Rehabilitationsträger zu beteiligen (§ 15 Abs. 2 SGB IX) - und zwar unabhängig davon, ob als Erst- oder Zweit- oder Drittangegangener (§ 14 Abs. 3 SGB IX), und hat er die erforderlichen Leistungen letztlich erbracht, richtet sich die Abwicklung seines Erstattungsanspruchs danach, ob er die jeweilige Leistung auf der Grundlage der Feststellungen des beteiligten Trägers oder auf der Grundlage eigener Feststellungen zu erbringen hatte (§ 16 Abs. 2 SGB IX):
- Sind die Feststellungen des Beteiligten fristgerecht eingegangen (innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung beziehungsweise - bei Begutachtung durch den Beteiligten - innerhalb von zwei Wochen nach Rücklauf des Gutachtens, § 15 Abs. 2 S. 2 SGB IX) und wurde entsprechend geleistet, hat der Leistende Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen nach den Rechtsvorschriften, die den eingeholten Feststellungen zugrunde lagen (also nach den Rechtsvorschriften des Beteiligten).
- Sind die Feststellungen des Beteiligten nicht oder nicht fristgerecht eingegangen und hatte deshalb der Leistende die notwendigen Feststellungen zur Bedarfslage eigenständig zu treffen (und zwar nach allen nach dem SGB IX in Betracht kommenden Leistungsgesetzen), hat er Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen nach den seinen eigenen Feststellungen zugrunde liegenden Rechtsvorschriften.
Auch hier umfasst der Erstattungsanspruch die auf dieser Basis jeweils tatsächlich entstandenen Leistungsaufwendungen zuzüglich einer Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 vom Hundert (§ 16 Abs. 3 SGB IX).
| Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz - BTHG) vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) |
Inkrafttreten: 01.01.2018 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 18/9522 |
Das Bundesteilhabegesetz stellt im Wesentlichen eine weitreichende Überarbeitung des SGB IX dar. Die bisherigen Regelungen wurden neu geordnet und ergänzt. Neue Regelungen zur umfassenden Bedarfsfeststellung und Teilhabeplanung sowie zu Fristen und Erstattungsoptionen wurden aufgenommen.
§ 16 SGB IX neuer Fassung regelt die Erstattungsansprüche zwischen den Rehabilitationsträgern im Rahmen des Rechts der Leistungen zur Teilhabe.