§ 14 SGB VI: Leistungen zur Prävention
| veröffentlicht am |
27.08.2022 |
|---|---|
| Änderung | Änderung in Abschn. 2.3 zu den Möglichkeiten wiederholter Präventionsleistungen |
| Stand | 17.05.2022 |
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| Erstellungsgrundlage | in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Transparenz in der Alterssicherung und der Rehabilitation sowie zur Modernisierung der Sozialversicherungswahlen und zur Änderung anderer Gesetze (Gesetz Digitale Rentenübersicht) vom 11.02.2021 in Kraft getreten am 18.02.2021 |
| Rechtsgrundlage | |
| Version | 006.00 |
- Inhalt der Vorschrift
- Medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen)
- Nationale Präventionsstrategie
Inhalt der Vorschrift
Nach Absatz 1 werden medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen) an Versicherte erbracht, deren gesundheitliche Beeinträchtigungen die von ihnen ausgeübte Beschäftigung gefährden. Entsprechend dem Vorrang von Präventionsleistungen vor Teilhabeleistungen sind die Versicherten zu der Möglichkeit von Präventionsleistungen zu beraten, sofern Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgelehnt werden. Die Leistungsdauer kann begrenzt werden.
Nach Absatz 2 werden die Leistungen aufgrund einer gemeinsamen Richtlinie der Träger der Rentenversicherung erbracht, die im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales bis zum 01.07.2018 zu erlassen ist und Näheres zu den Zielen, den persönlichen Voraussetzungen und zu Art und Umfang der Leistungen ausführen soll. Sie wird im Bundesanzeiger und im Internet veröffentlicht und regelmäßig an den medizinischen Fortschritt und die mit ihr gewonnenen Erfahrungen angepasst.
Nach Absatz 3 beteiligen sich die Rentenversicherungsträger mit ihren Präventionsleistungen an der nationalen Präventionsstrategie nach dem SGB V und wirken trägerübergreifend auf die modellhafte Erprobung einer freiwilligen individuellen berufsbezogenen Gesundheitsvorsorge für Versicherte ab vollendetem 45. Lebensjahr hin.
Ergänzende/korrespondierende Regelungen
Die Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung folgen dem Grundsatz des Vorrangs von Prävention nach § 3 SGB IX in der Fassung des Bundesteilhabegesetzes (BTHG). Sie werden aufgrund einer gemeinsamen Richtlinie der RV-Träger erbracht, die insbesondere Näheres zu den Zielen, den persönlichen Voraussetzungen und zu Art und Umfang der Leistungen ausführen soll und die im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales erlassen wurde (Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 14 Absatz 2 SGB VI über medizinische Leistungen für Versicherte, die erste gesundheitliche Beeinträchtigungen aufweisen, die die ausgeübte Beschäftigung gefährden - Präventionsrichtlinie vom 28.06.2018).
Die Vorschrift nimmt Bezug auf die Regelungen der §§ 20d bis 20g SGB V zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie (Präventionskonferenz, Landesrahmenvereinbarungen und Modellvorhaben).
Anzuwendendes Recht
Nach § 301 Abs. 1 S. 1 SGB VI sind für Leistungen zur Teilhabe jeweils bis zu deren Ende die Vorschriften weiter anzuwenden, die im Zeitpunkt der Antragstellung oder, wenn den Leistungen ein Antrag nicht vorausging, der Inanspruchnahme galten.
Es gilt somit grundsätzlich das am Tag der rechtswirksamen Antragstellung maßgebende Recht, und zwar sowohl hinsichtlich der Antragsprüfung (begehrte Leistung, konkrete Bedarfsfeststellung, persönliche und versicherungsrechtliche Voraussetzungen), als auch hinsichtlich der Leistungserbringung (Hauptleistung und ergänzende Leistungen).
Im Hinblick auf das Vorliegen von Ausschlussgründen siehe Abschnitt 2.3.
Zu den Besonderheiten bei der Zuzahlung siehe Abschnitt 2.5.
Zur Rechtsanwendung bei bis zum 13.12.2016 gestellten Anträgen auf Präventionsleistungen siehe GRA zu § 31 SGB VI in der Fassung bis 13.12.2016, Abschnitt 3.
Medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen)
Um dem allgemeinen Anstieg der Krankheits- und Rehabilitationskosten zu begegnen und die Erwerbsfähigkeit der Versicherten so frühzeitig wie möglich sichern zu können, erbringen die zuständigen Rehabilitationsträger (KV, RV, UV) verstärkt Präventionsleistungen und tragen damit dem schon bisher geltenden Grundsatz Prävention vor Rehabilitation vor Rente Rechnung. Die Präventionsleistungen sollen auf die gesundheitliche Verfassung, die individuelle Lebensführung und die Selbstkompetenz der Versicherten einwirken und so zur besseren Bewältigung der Anforderungen des Arbeits- und Berufslebens führen.
Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung werden nach § 14 SGB VI an Versicherte erbracht, die erste gesundheitliche Beeinträchtigungen aufweisen, die die von ihnen ausgeübte Beschäftigung gefährden.
Die Leistungen werden aufgrund einer gemeinsamen Richtlinie der RV-Träger erbracht, die Näheres zu den Zielen, den persönlichen Voraussetzungen und zu Art und Umfang der Leistungen enthalten soll.
Grundlage für die Bedarfsfeststellung und Leistungserbringung ist für Anträge, die ab 01.07.2018 gestellt werden, die Gemeinsame Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 14 Absatz 2 SGB VI über medizinische Leistungen für Versicherte, die erste gesundheitliche Beeinträchtigungen aufweisen, die die ausgeübte Beschäftigung gefährden (Präventionsrichtlinie) vom 28.06.2018.
Der Entscheidung über Anträge, die vor dem 01.07.2018 gestellt wurden, liegen weiterhin die bisherigen, zu § 31 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB VI alter Fassung erstellten Gemeinsamen Richtlinien der Träger der Rentenversicherung nach § 31 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB VI zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit vom 05.09.1991 in der Fassung vom 19.11.2015 sowie deren Anwendungsempfehlungen vom 23.09.2008 zugrunde, soweit damit die neue gesetzliche Vorschrift eingehalten wird.
Zudem stellt das Rahmenkonzept für Leistungen zur Prävention - RV Fit vom Dezember 2020 die Grundlage für das Angebot präventiver Leistungen durch die gesetzliche RV dar.
Die RV-Träger beteiligen sich mit ihren Präventionsleistungen an der nationalen Präventionsstrategie und wirken zudem trägerübergreifend auf die modellhafte Erprobung einer freiwilligen individuellen berufsbezogenen Gesundheitsvorsorge für Versicherte ab dem vollendeten 45. Lebensjahr hin, siehe Abschnitt 3.
Persönliche Voraussetzungen
Präventionsleistungen kommen nach § 14 Abs. 1 für Versicherte mit ersten gesundheitlichen Beeinträchtigungen in Betracht, durch die die von ihnen ausgeübte Beschäftigung (vergleiche Abschnitt 2.1.1) gefährdet ist. Dies ist der Fall, wenn zwar noch keine psychische oder organische Erkrankung vorliegt, jedoch durch die Beeinträchtigungen die Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflusst wird.
Bei den Beeinträchtigungen kann es sich beispielsweise um
- beginnende Funktionsstörungen der Bewegungsorgane,
- psychische Beeinträchtigungen,
- beginnende Funktionsstörungen der verschiedenen Organsysteme,
- Störungen der Atemwege, die zur Chronizität neigen,
handeln.
Als Hinweis für das Vorhandensein erster gesundheitlicher Beeinträchtigungen mit Einfluss auf die ausgeübte Beschäftigung kommen nach dem Rahmenkonzept Prävention unter anderem
- auffällige AU-Zeiten,
- auffällige Medikation,
- längerfristige oder rezidivierende Schmerzproblematik,
- Probleme mit Gewicht, Ernährung, Stoffwechsel
in Betracht.
Die beginnenden Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen können isoliert oder in Wechselwirkung mit Kontextfaktoren auftreten. Als solche finden beispielsweise individuelle verhaltensbedingte Faktoren (vergleiche Abschnitt 2.1.2), aber auch Einflussfaktoren aus dem Arbeitsumfeld (vergleiche Abschnitt 2.1.3) und der persönlichen Lebenssituation (vergleiche Abschnitt 2.1.4) Berücksichtigung.
Liegen bereits manifeste Befunde vor, bei denen umfangreiche therapeutische oder akutmedizinische Leistungen erforderlich werden, sind die persönlichen Voraussetzungen für Präventionsleistungen der gesetzlichen RV nicht erfüllt. Hier bedarf es gegebenenfalls vorrangig Leistungen der Krankenbehandlung.
Präventionsleistungen können zudem nur erbracht werden, wenn nicht bereits die persönlichen Voraussetzungen nach § 10 SGB VI für Rehabilitationsleistungen vorliegen. Es darf demnach die Erwerbsfähigkeit noch nicht erheblich gefährdet oder gemindert sein und somit kein Anspruch auf eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI bestehen. Darüber hinaus haben die RV-Träger die Versicherten zu den Möglichkeiten zu beraten, eine Präventionsleistung in Anspruch zu nehmen, wenn eine medizinische Rehabilitation (noch) nicht angezeigt ist und entsprechende Anträge deshalb abgelehnt werden.
Ausgeübte Beschäftigung
Eine besonders gesundheitsgefährdende Beschäftigung, wie sie Voraussetzung für Präventionsleistungen nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI in der Fassung bis 13.12.2016 war, muss nicht mehr ausgeübt werden.
Maßgebend ist lediglich, dass aktuell eine Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit aktiv ausgeübt und bis zum Antritt der Prävention nicht aufgegeben wird. Dabei ist es unerheblich, ob die Beschäftigung versicherungspflichtig oder versicherungsfrei beziehungsweise geringfügig ist.
Private häusliche Pflegetätigkeiten sowie Zeiten einer Freistellung (zum Beispiel Elternzeit, Erziehungsurlaub, Sabbaticals) schließen eine Präventionsleistung der gesetzlichen RV hingegen aus.
Individuelle verhaltensbedingte Faktoren
Beginnende Funktionsstörungen und gesundheitliche Beeinträchtigungen können durch individuelle verhaltensbedingte Faktoren begünstigt sein (zum Beispiel ungesundes Ernährungsverhalten, Bewegungsmangel, Nikotinkonsum und übermäßigen Alkoholkonsum).
Einflussfaktoren aus dem Arbeitsumfeld
Auch Belastungen im Arbeitsumfeld können Funktionsstörungen und gesundheitliche Beeinträchtigungen begünstigen und sich aus den konkreten Arbeitsbedingungen (zum Beispiel Inhalten, Umgebung, Organisation) und sozialen Komponenten (zum Beispiel Führungsstil, Betriebsklima) ergeben.
Einflussfaktoren aus der persönlichen Lebenssituation
Weitere Kontextfaktoren mit Auswirkungen auf die individuelle gesundheitliche Verfassung können personenbezogene (zum Beispiel mangelndes Potential zur Selbsthilfe), familiäre (zum Beispiel gesundheitliche, wirtschaftliche und soziale Situation, schwierige individuelle Lebenslagen, Pflege von Angehörigen) und Umweltfaktoren (zum Beispiel hohe Belastung durch Lärm und Luftverschmutzung) sein.
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
Für Leistungen zur Prävention müssen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 11 SGB VI erfüllt sein, vergleiche GRA zu § 11 SGB VI.
Ausschlussgründe
Im Zusammenhang mit dem Ausschluss von Leistungen gelten grundsätzlich die Regelungen des § 12 SGB VI, vergleiche GRA zu § 12 SGB VI.
§ 12 Abs. 2 SGB VI (4-Jahresfrist) greift jedoch nicht, da Präventionsleistungen nach ihrer Systematik nicht von den dort beschriebenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder ähnlichen Leistungen umfasst sind. Dies hat indes nicht zur Folge, dass eine wiederholte Prävention regelhaft beansprucht werden kann.
Unter Berücksichtigung der auf Nachhaltigkeit und Langfristigkeit angelegten Zielsetzung der Leistungen ist daher bei aufeinanderfolgenden Anträgen (Prävention nach Prävention, Prävention nach Rehabilitation) grundsätzlich ein zeitlicher Abstand von 12 Monaten zwischen dem Ende der vorhergehenden und dem Beginn der folgenden Leistung einzuhalten (EGPRAE 1/2022, TOP 3).
Art und Umfang der Leistungen
Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung sind darauf ausgerichtet, die individuelle Erwerbsfähigkeit zu erhalten.
Sie setzen sich grundsätzlich aus einzelnen Modulen - teilweise berufsbegleitend - zusammen und werden manualgestützt in der Kombination ambulanter mit stationären beziehungsweise ganztägig ambulanten Anteilen erbracht.
Die modularisierten Leistungen umfassen die folgenden, inhaltlich aufeinander aufbauenden Phasen:
| 1. | Startphase In der stationären beziehungsweise ganztägig ambulanten Startphase werden die Betroffenen in kleinen Gruppen vom Leistungserbringer (Einrichtung) über Ablauf, Ziele und Inhalte der Leistung informiert. Darüber hinaus erfolgt die für die Planung und Durchführung der Leistung erforderliche Diagnostik. |
| 2. | Trainingsphase Im Rahmen der sich anschließenden Trainingsphase nehmen die Betroffenen an Präventionsmodulen teil, die unter Nutzung der Ressourcen des Leistungserbringers (Einrichtung) über einen längeren Zeitraum (tageweise für mehrere Wochen) berufsbegleitend durchgeführt werden. |
| 3. | Eigenaktivitätsphase Diese Phase ist in der Regel mit keiner Leistungserbringung durch den RV-Träger verbunden. Hier sollen die Betroffenen die vermittelten Ansätze zu Verhaltens- und Lebensstiländerungen eigenverantwortlich im Lebensalltag umsetzen. |
| 4. | Auffrischungsphase Am Ende der Eigenaktivitätsphase halten die Leistungserbringer (Einrichtungen) ein Angebot zur Auffrischung des Erlernten sowie zur Unterstützung bei eventuellen Umsetzungsschwierigkeiten vor. |
Die Präventionsleistungen können auch in anderer Form durchgeführt werden, wenn die Teilnahme an einer ambulanten Trainingsphase aus persönlichen oder berufsbedingten Gründen nicht möglich ist oder wenn arbeitsplatz- oder wohnortnah keine entsprechende Einrichtung zur Durchführung der Trainingsphase zur Verfügung steht. Voraussetzung ist, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistung den hierzu im Rahmenkonzept für Leistungen zur Prävention - RV Fit festgelegten Kriterien entsprechen.
Ergänzende Leistungen und Zuzahlung
Die Regelungen zum Übergangsgeld (§§ 20, 21 SGB VI in Verbindung mit § 64 ff. SGB IX) und zu den weiteren ergänzenden Leistungen (§ 28 SGB VI in Verbindung mit § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 und 2 SGB IX sowie §§ 73 und 74 SGB IX) finden Anwendung.
Eine Zuzahlungspflicht während einer Präventionsleistung ist in § 32 SGB VI in der Fassung des Flexi-Gesetzes ab 14.12.2016 nicht mehr vorgesehen. Unabhängig vom Antragsdatum ist daher für alle ab Inkrafttreten des FlexiG angetretenen stationären Präventionsleistungen (auch eigenständige stationäre Teile der Leistung) eine Zuzahlung nicht mehr zu erheben.
Nationale Präventionsstrategie
Die Rentenversicherungsträger beteiligen sich mit ihren Präventionsleistungen an der nationalen Präventionsstrategie nach dem SGB V (siehe auch bereits § 31 Abs. 2 S. 3 SGB VI in der Fassung des Präventionsgesetzes vom 17.07.2015) und wirken trägerübergreifend auf die modellhafte Erprobung einer freiwilligen individuellen berufsbezogenen Gesundheitsvorsorge für Versicherte ab vollendetem 45. Lebensjahr hin.
Gesundheitsvorsorge ab dem 45. Lebensjahr
Damit möglichst viele Versicherte Präventionsleistungen in Anspruch nehmen, erscheint es sinnvoll, dass die Rentenversicherungsträger - gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Rehabilitationsträgern - ihren Versicherten eine umfassende berufsbezogene Gesundheitsuntersuchung und darauf aufbauend eine Gefährdungs- und Potenzialanalyse zur konkreten Bedarfsfeststellung (Prävention, Rehabilitation) anbieten. Zielgruppe wären insbesondere die Beschäftigten in kleinen und mittleren Unternehmen.
Zunächst jedoch sollen mögliche Inhalte und die nähere Ausgestaltung einer solchen Gesundheitsvorsorge ab Vollendung des 45. Lebensjahres in Modellvorhaben erprobt werden. Dies wird derzeit innerhalb der gesetzlichen RV erörtert.
| Gesetz zur Verbesserung der Transparenz in der Alterssicherung und der Rehabilitation sowie zur Modernisierung der Sozialversicherungswahlen und zur Änderung anderer Gesetze (Gesetz Digitale Rentenübersicht) vom 11.02.2021 (BGBl. I°S. 154) |
Inkrafttreten: 18.02.2021 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 19/23550 |
Mit einer Ergänzung in Absatz 1 wurden die Rentenversicherungsträger verpflichtet, in bestimmten Fallgestaltungen zu den Möglichkeiten der Inanspruchnahme von Präventionsleistungen individuell zu beraten.
| Gesetz zur Flexibilisierung des Übergangs vom Erwerbsleben in den Ruhestand und zur Stärkung von Prävention und Rehabilitation im Erwerbsleben (Flexirentengesetz - FlexiG) vom 08.12.2016 (BGBl. I°S. 2838) |
Inkrafttreten: 14.12.2016 Quellen zum Entwurf: BT-Drucksache 18/9787 |
Durch das Gesetz wurden die Präventionsleistungen aus der Sammlung der sonstigen Leistungen des § 31 SGB VI (Abs. 1 Nr. 2) in der Fassung bis 13.12.2016 herausgelöst und in einer eigenen Vorschrift (§ 14 SGB VI in der Fassung ab 14.12.2016) geregelt.
Sie werden damit von Ermessensleistungen zu Pflichtleistungen weiterentwickelt.
Hierdurch ergeben sich auch Folgeänderungen in den §§ 9, 10, 11, 20, 28, 31 und 32 SGB VI.