§ 18 SGB IX: Erstattung selbstbeschaffter Leistungen
| veröffentlicht am |
16.02.2024 |
|---|---|
| Änderung | Anpassungen/Ergänzungen in den Abschnitten 3, 3.1 und 3.2 |
| Stand | 10.01.2024 |
|---|---|
| Erstellungsgrundlage | in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016 in Kraft getreten am 01.01.2018 |
| Rechtsgrundlage | |
| Version | 006.00 |
- Inhalt der Regelung
- Rahmenfrist von zwei Monaten
- Genehmigungsfiktion
- Unaufschiebbare oder zu Unrecht abgelehnte Leistung
- Berücksichtigung der Zuzahlung
Inhalt der Regelung
Die Vorschrift legt in Ergänzung der Regelungen zur Zuständigkeitsklärung, Leistungsfeststellung und Erstattung nach den §§ 14, 15, 16 und 17 SGB IX die Rahmenbedingungen für eine Selbstbeschaffung von Leistungen zur Teilhabe durch die Leistungsberechtigten sowie deren Erstattung fest.
Absatz 1 verpflichtet den leistenden Rehabilitationsträger zu einer begründeten Mitteilung an den Antragsteller, wenn über das Antragsbegehren nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten ab Antragseingang entschieden werden kann.
Absatz 2 spezifiziert den Inhalt der Mitteilung sowie Sachverhalte, die zu einer Verlängerung der Frist von zwei Monaten führen können.
Nach Absatz 3 gilt die beantragte Leistung als genehmigt, wenn keine begründete Mitteilung erfolgt oder eine Fristverlängerung ohne weitere begründete Mitteilung abgelaufen ist.
Der leistende Rehabilitationsträger ist nach Absatz 4 zur Erstattung der Aufwendungen des Leistungsberechtigten für eine selbstbeschaffte, als genehmigt geltende Leistung verpflichtet.
Absatz 5 benennt die Ausnahmen von der Erstattungspflicht für selbstbeschaffte Leistungen.
Absatz 6 eröffnet weitere Optionen für die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen.
Nach Absatz 7 gelten die Genehmigungsfiktion und ihre Rechtsfolgen nicht für die Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge.
Ergänzende/korrespondierende Regelungen
Die Regelung wird ergänzt und beeinflusst durch die Vorgaben
- zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs (§ 13 SGB IX),
- zur Zuständigkeitsklärung (§ 14 SGB IX),
- zur Leistungsverantwortung und Koordinierung bei mehreren beteiligten Rehabilitationsträgern (§ 15 SGB IX),
- zu den Erstattungsansprüchen zwischen den Rehabilitationsträgern (§ 16 SGB IX),
- zur Begutachtung (§ 17 SGB IX) und
- zur Teilhabeplanung (§ 19 SGB IX ff).
Der Bestandteil der "Genehmigungsfiktion" hat seinen Ursprung in der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung bereits seit 2013 geltenden vergleichbaren Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V.
Anzuwendendes Recht
Nach § 301 Abs. 1 S. 1 SGB VI sind für Leistungen zur Teilhabe jeweils bis zu deren Ende die Vorschriften weiter anzuwenden, die im Zeitpunkt der Antragstellung oder, wenn den Leistungen ein Antrag nicht vorausging, der Inanspruchnahme galten.
Es gilt somit grundsätzlich das am Tag der rechtswirksamen Antragstellung maßgebende Recht, und zwar sowohl hinsichtlich der Antragsprüfung (Zuständigkeitsklärung, konkrete Bedarfsfeststellung, Fristen und Anspruchsvoraussetzungen), als auch hinsichtlich der Leistungserbringung.
Rahmenfrist von zwei Monaten
Parallel zu der Entscheidungsfrist von drei Wochen (§ 14 Abs. 2 SGB IX) beim letztlich nach § 14 SGB IX Leistenden (Erst-, Zweit- oder Drittangegangener) läuft zu dessen Lasten zugleich eine sogenannte Rahmenfrist: Kann über den Antrag nicht innerhalb von zwei Monaten nach Eingang des Antrags bei ihm (das heißt, als Erstangegangener: nach Eingang des für die Zuständigkeitsklärung vollständigen Antrags; als Zweit- beziehungsweise Drittangegangener: nach Antragseingang) abschließend entschieden werden, ist der Antragsteller schriftlich über die Gründe der Verzögerung zu informieren (§ 18 Abs. 1 SGB IX). Anderenfalls gilt die beantragte Leistung als genehmigt und kann gegebenenfalls durch den Antragsteller selbst beschafft werden, siehe Abschnitt 3.
Die Frist beginnt am Tag nach Eingang der die Frist auslösenden Unterlagen beim Rehabilitationsträger. Sie endet zwei Monate später mit dem Kalendertag, der dem Tag entspricht, an dem der Antrag eingegangen ist. Fällt das berechnete Ende der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, endet die Frist mit Ablauf des darauf folgenden Werktages (§ 26 Abs. 3 SGB X).
Die Regelungen des § 14 Abs. 1 S.1 SGB IX zum Fristbeginn und die Kriterien für die Feststellung der Zuständigkeit (vergleiche GRA zu § 14 SGB IX, Abschnitt 2.3) gelten analog (AGDR 1/2019, TOP 2.2).
Bestimmte Gründe für eine über die Rahmenfrist von zwei Monaten hinausgehende Verzögerung können zu einer Verlängerung der Rahmenfrist führen, siehe Abschnitt 2.1.
Verlängerungstatbestände und begründete Mitteilung
Die Rahmenfrist von zwei Monaten (siehe Abschnitt 2) kann vor deren Ablauf aus bestimmten Gründen verlängert werden. Hierüber ist der Antragsteller schriftlich zu informieren. In der schriftlichen Mitteilung des Leistenden an den Antragsteller sind der Grund für die Verzögerung sowie ein genaues Datum anzugeben, bis zu dem nach Überschreiten der Zweimonatsfrist über den Antrag entschieden wird. Dabei kommen nur die folgenden Gründe einer Verzögerung und Möglichkeiten einer Verlängerung der zweimonatigen Rahmenfrist in Betracht:
- bei Notwendigkeit einer Begutachtung und zugleich beschränkter Verfügbarkeit geeigneter Gutachter eine Verlängerung um bis zu zwei Wochen,
- bei durch den Gutachter bestätigter Notwendigkeit eines entsprechend längeren Zeitraums für die Begutachtung eine Verlängerung um bis zu vier Wochen,
- bei fehlender Mitwirkung des Antragstellers eine Verlängerung um die Dauer der für die Nachholung der Mitwirkung gesetzten angemessenen Frist (siehe § 66 Abs. 3 SGB I).
Beachte:
Spätestens bei Eintritt des Endes der so verlängerten Rahmenfrist wird unmittelbar (taggenau) eine Entscheidung (nach Aktenlage, mangels vollständiger Informationen gegebenenfalls eine ablehnende) erforderlich. Überschneidungen zwischen getroffener Entscheidung und anschließend noch eingegangenen Informationen (Gutachten, nachgeholte Mitwirkung) wären im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens nach § 44 SGB X beziehungsweise im Rechtsmittelverfahren zu berücksichtigen.
Genehmigungsfiktion
Nach § 18 Abs. 3 SGB IX gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Zweimonatsfrist zu Lasten des Leistenden als genehmigt, wenn zuvor keine begründete Mitteilung zu deren Verlängerung erfolgt ist beziehungsweise nach Ablauf einer bereits begründeten Fristverlängerung keine erneute begründete Mitteilung erfolgt (Genehmigungsfiktion). Dies soll die Rehabilitationsträger zur zügigen Klärung von Leistungsansprüchen motivieren, säumige Bearbeitung sanktionieren und den Betroffenen eine zeitnahe Inanspruchnahme der Leistungen ermöglichen.
Der Begriff der Genehmigungsfiktion geht davon aus, dass bei Vorliegen eines bestimmten Tatbestandes eine beantragte Leistung "automatisch" als genehmigt gilt. Der Antragsteller wird damit also zum Leistungsberechtigten. Ein konkreter Verwaltungsakt hierzu (Bescheid über den Eintritt der Genehmigungsfiktion) ist aber nicht zu erlassen.
Gleichwohl begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Wie das Bundessozialgericht feststellt (BSG vom 26.05.2020, AZ:B 1 KR 9/18 R und BSG vom 27.10.2020, AZ: B 1 KR 3/20 R zu dem grundsätzlich vergleichbaren § 13 Abs. 3a SGB V), wird dem Antragsteller nur eine vorläufige Rechtsposition vermittelt, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und hierfür Kostenerstattung zu verlangen.
Die Genehmigungsfiktion währt – sofern sie unter der Maßgabe des § 18 Abs. 1 bis 3 SGB IX mangels fristgerechter Entscheidung tatsächlich eingetreten ist – nur so lange, wie das Verwaltungsverfahren nicht durch eine reguläre Entscheidung des Rehabilitationsträgers abgeschlossen wird. Der leistende Träger ist demnach weiterhin berechtigt und verpflichtet, in der Sache über den Leistungsantrag zu entscheiden.
Nur während dieser Zeit (zwischen Eintritt der Genehmigungsfiktion und erstmaliger rechtskräftiger Entscheidung, gegebenenfalls also bis zum Abschluss eines dazugehörigen Rechtsmittelverfahrens) ist dem Antragsteller (nunmehr zeitlich begrenzt Leistungsberechtigten) grundsätzlich ein Rechtsanspruch auf Selbstbeschaffung der als genehmigt geltenden Leistung eingeräumt (unabhängig davon, ob die Anspruchsvoraussetzungen tatsächlich vorliegen oder der Rehabilitationsträger die konkrete Leistung üblicherweise erbringen kann, zum Beispiel in einer bestimmten Einrichtung), siehe Abschnitt 3.1.
Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch rechtskräftig entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat (beispielsweise durch Antragsrücknahme).
Auch während eines laufenden Widerspruchs- oder Klageverfahrens bleibt also das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgläubig ist. Hiervon ist in der Regel auszugehen, solange das Verfahren läuft. Erst die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag in der Sache versetzt den Betroffenen in rechtlich positive Kenntnis darüber, ob (oder ob nicht) ein materiell-rechtlicher Anspruch auf die beantragte Leistung besteht.
Für die Frage der Kostenerstattung von nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbstbeschafften Leistungen gelten – sofern auf sie letztlich kein sachlicher Anspruch bestand – jeweils die gleichen Maßstäbe wie für die Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte, siehe Abschnitt 3.2.
Beachte:
Leistungsberechtigung und Selbstbeschaffung setzen eine hinreichend konkrete Willenserklärung auf Inanspruchnahme einer bestimmten Leistung voraus. Der Antrag muss demzufolge so bestimmt sein, dass er sich konkretisieren lässt. Ist er zu unbestimmt, wie beispielsweise ein nicht weiter ausgeführter Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, führt dies nicht dazu, dass der Betroffene nunmehr Anspruch auf Kostenerstattung für eine beliebige von ihm ausgewählte und beschaffte Leistung hat.
Ein alternativer Anspruch auf Erbringung der beantragten Leistung als Sachleistung resultiert aus dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht. Auch das gegebenenfalls individuelle Nichtvermögen einer Selbstbeschaffung aus finanziellen Gründen führt nicht zu einem Anspruch auf Leistungserbringung als Sachleistung. Hierfür bietet die gesetzliche Regelung keinen Raum, auch nicht im Rahmen von Gleichberechtigungsgrundsätzen.
Selbstbeschaffung durch den Leistungsberechtigten
Beschafft der Leistungsberechtigte die als genehmigt geltende, hinreichend konkretisierte Leistung (siehe Abschnitt 3) selbst, ist der nach § 14 SGB IX leistende Rehabilitationsträger grundsätzlich zur Erstattung der entstandenen Leistungsaufwendungen verpflichtet (§ 18 Abs. 4 SGB IX). Hierzu kann auch die Zahlung von Abschlägen beziehungsweise Teilbeträgen gehören, sofern eine selbstbeschaffte Leistung derartige Zahlungsmodalitäten vorsieht.
Der Anspruch ist grundsätzlich unbeschränkt; auf die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit sowie die Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit der selbst beschafften Leistung kommt es - im Gegensatz zur bisherigen Regelung in § 15 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017 sowie der Nachfolgeregelung in § 18 Abs. 6 SGB IX (siehe hierzu Abschnitt 4) - nicht an.
Ausschluss bei rechtswidrig begünstigender Genehmigungsfiktion und rechtswidriger Selbstbeschaffung
Zwar besteht nach dem Wortlaut des § 18 Abs. 5 SGB IX keine Erstattungspflicht, wenn kein Anspruch auf Bewilligung der Leistung bestanden hätte und soweit dem Leistungsberechtigten dies bekannt war oder bei allgemeiner Sorgfalt hätte bekannt sein können. Allerdings ist damit nicht eine gegebenenfalls fehlende Rechtmäßigkeit oder Erforderlichkeit der Leistung nach dem jeweiligen Leistungsgesetz gemeint, sondern lediglich der nach dem allgemeinen Sozialverfahrensrecht bestehende Verschuldensmaßstab für die Rücknahme rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte (§ 45 Abs. 2 SGB X). Dieser orientiert sich an Tatbeständen wie zum Beispiel arglistiger Täuschung, Bestechung, vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtigen beziehungsweise unvollständigen Angaben, grob fahrlässiger Unkenntnis usw. Siehe GRA zu § 45 SGB X. Eine besondere Kenntnis des Rehabilitationsrechts wird von dem Betroffenen nicht verlangt.
Im Ergebnis ist nur die Erstattung offensichtlich rechtswidriger Leistungen, die rechtsmissbräuchlich zustande gekommen sind, ausgeschlossen.
Dies ist beispielsweise der Fall, sobald ein Antrag rechtskräftig abgelehnt worden ist (gegebenenfalls auch erst im Rahmen eines Rechtsmittelverfahrens). Soweit eine Selbstbeschaffung zu diesem Zeitpunkt noch nicht erfolgt ist, scheidet sie – wie auch die entsprechende Kostenerstattung – mangels materiell-rechtlichen Anspruchs aus.
Unaufschiebbare oder zu Unrecht abgelehnte Leistung
Eine Erstattungspflicht besteht nach § 18 Abs. 6 SGB IX auch dann, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder wenn er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Unabhängig von der neuen Genehmigungsfiktion (siehe Abschnitt 3) bestehen damit (auch) die Regelungen zur Selbstbeschaffung von unaufschiebbaren beziehungsweise zu Unrecht abgelehnten Leistungen unter den bisherigen Voraussetzungen (zuvor § 15 Abs. 1 SGB IX in der Fassung bis 31.12.2017) fort.
Die Erstattungspflicht richtet sich - bei Beteiligung mehrerer Träger - gegen den mit der jeweiligen Einzelentscheidung befassten Rehabilitationsträger; wurde noch keine Entscheidung getroffen, richtet sie sich gegen den Leistenden.
Anders als bei der Genehmigungsfiktion muss es sich bei den in Anspruch genommenen Leistungen nach ihrer Charakteristik um Leistungen zur Teilhabe im Sinne des SGB IX handeln. Der Erstattungsanspruch umfasst nur solche Kosten, die regulär durch den Rehabilitationsträger zu erbringen wären. Eine Kostenerstattung der selbstbeschafften Leistung durch den Rehabilitationsträger kommt hier also nur unter der Voraussetzung in Betracht, dass sie in der gewählten Form erforderlich war, um das Rehabilitationsziel des sachlich zuständigen Trägers zu erreichen - im Falle der gesetzlichen Rentenversicherung das des § 10 SGB VI. Auch hier kommt es auf eine besondere Kenntnis (oder Unkenntnis) des Rehabilitationsrechts durch den Betroffenen nicht an, denn die Erstattung ist bereits objektiv durch die Erforderlichkeit und die Rechtmäßigkeit der selbstbeschafften Leistung begrenzt. Hier trägt das Risiko, die Notwendigkeit selbstbeschaffter Leistungen sowie deren Umfang - auch unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit - richtig einzuschätzen, der Betroffene.
Sind Leistungen in formeller Zuständigkeit nach dem Leistungsgesetz eines anderen Rehabilitationsträgers zu erbringen (zum Beispiel als zweitangegangener, sachlich unzuständiger Träger), sind dessen Leistungsoptionen im Kontext mit dessen Rehabilitationsziel zugrunde zu legen. Mehrkosten solcher Leistungen, die entstanden sind, weil dem Antragsteller die wirtschaftlichen Versorgungsmöglichkeiten des sachlich zuständigen Trägers nicht bekannt waren, sind nicht erstattungsfähig.
Unaufschiebbarkeit
Eine Leistung zur Teilhabe gilt als unaufschiebbar, wenn zwingende Gründe für ihren sofortigen Beginn sprechen. Ob die Inanspruchnahme einer bestimmten Leistung unaufschiebbar war, muss im Einzelfall, insbesondere aus sozialmedizinischer Sicht, geprüft werden. Hierbei ist insbesondere zu bewerten, ob die gewählte Leistung die zu diesem Zeitpunkt einzig mögliche Versorgungsform war.
Jedoch sind Leistungsbedarfe, mit denen allein eine gewisse Eilbedürftigkeit einhergeht, zum Beispiel bei bereits länger andauernder Arbeitsunfähigkeit oder im Rahmen eines Erwerbsminderungsrentenverfahrens, nicht bereits auch als unaufschiebbar zu charakterisieren. Derartige Bedarfslagen rechtfertigen grundsätzlich nicht den Eintritt einer Erstattungspflicht bei selbstbeschaffter Leistung.
Rechtswidrige Ablehnung
Eine Leistung ist zu Unrecht abgelehnt worden, wenn ein Rechtsanspruch darauf bestand und/oder der Rehabilitationsträger das ihm eingeräumte Ermessen nicht oder fehlerhaft ausgeübt hat.
Die Feststellung der Rechtswidrigkeit der Ablehnung kann in einem Rechtsbehelfsverfahren oder auch im Wege der Überprüfung der ursprünglichen Entscheidung (§ 44 SGB X) erfolgen. Ein gesondertes Verfahren ist nicht Voraussetzung; vielmehr ist ein Antrag auf Erstattung selbstbeschaffter Leistungen mit Hinweis auf eine zu Unrecht erfolgte Ablehnung ausreichend, um eine Überprüfung der Entscheidung herbeizuführen.
Die Erstattungspflicht kommt demnach nur in Betracht, wenn der Rehabilitationsträger seine Entscheidung (hier: Ablehnung) bereits getroffen hat und die Kosten erst danach entstanden sind. Der Leistungsberechtigte muss somit vor Inanspruchnahme der Leistung die Entscheidung des Rehabilitationsträgers abgewartet haben. Den Ausgang eines etwa angestrengten Rechtsbehelfsverfahrens muss er dagegen vor Beschaffung der Leistung nicht abwarten.
Berücksichtigung der Zuzahlung
Im Rahmen der Gleichbehandlung aller Versicherten ist bei allen Erstattungen von selbstbeschafften stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne der Rentenversicherung die Zuzahlung nach § 32 SGB VI zu prüfen und gegebenenfalls einzufordern beziehungsweise von dem Erstattungsbetrag abzusetzen.
Wurde eine entsprechende Leistung nach dem Recht der GKV in Anspruch genommen, gelten die dortigen Zuzahlungsmodalitäten.
| Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz - BTHG) vom 23.12.2016 (BGBl. l S. 3234) |
Inkrafttreten: 01.01.2018 Quelle zum Entwurf: BT-Drucksache 18/9522 |
Das Bundesteilhabegesetz stellt im Wesentlichen eine weitreichende Überarbeitung des SGB IX dar. Die bisherigen Regelungen wurden neu geordnet und ergänzt. Neue Regelungen zur umfassenden Bedarfsfeststellung und Teilhabeplanung sowie zu Fristen und Erstattungsoptionen wurden aufgenommen.
§ 18 SGB IX neuer Fassung regelt die Voraussetzungen für die Selbstbeschaffung von Leistungen zur Teilhabe durch die Leistungsberechtigten sowie deren Erstattung. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die bisher nur aus dem SGB V bekannte "Genehmigungsfiktion" bei nicht fristgerechter Leistungsfeststellung.